添加日期:2017年6月30日 閱讀:1633
眨眼間,新醫(yī)改走進(jìn)第九個年頭,已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅期。然而似乎距離當(dāng)初設(shè)計的解決老百姓看病難看病貴的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。癥結(jié)在哪里?很多**都說,之前的改革很少觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的切身利益。
日前,國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號,以下簡稱《指導(dǎo)意見》)也許才真正有可能發(fā)揮不可估量的杠桿作用了。因此《指導(dǎo)意見》一經(jīng)發(fā)布,迅速引起業(yè)界廣泛關(guān)注,普遍認(rèn)為意義和尺度非常大,有人甚至認(rèn)為,早該在30年前就出臺。
為避免歧義,人社部也及時以《醫(yī)保支付如何改?》為題予以解讀。那么這個備受關(guān)注的《指導(dǎo)意見》到底改了什么,意義、尺度大在哪兒,筆者就和大家聊一聊。
1、出臺《指導(dǎo)意見》目的明確
《指導(dǎo)意見》指出,醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié),是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新醫(yī)改以來,醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長,充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,出臺的《指導(dǎo)意見》。
因此,出臺《指導(dǎo)意見》就是為了健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制,實行精細(xì)化管理,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī),支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
正如人社部“解讀”的那樣,《指導(dǎo)意見》是今后一段時期深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。
2、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制不可小噓
《指導(dǎo)意見》提出改革的四項基本原則,一是保障基本,二是建立機(jī)制,三是因地制宜,四是統(tǒng)籌推進(jìn)。特別是在“建立機(jī)制”方面提出,要發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢,健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
長期以來,我們推行的很多改革政策更多的是不準(zhǔn)干什么,必須改什么,而缺乏“激勵”,也就是干得好沒好處干不好會遭受處罰。這次《指導(dǎo)意見》明確提出“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”,這種激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,符合管理學(xué)規(guī)律,想必一定會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性調(diào)動起到極大地推動作用。
3、改革的內(nèi)容思路清晰重點突出
《指導(dǎo)意見》提出,改革總的思路是實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對住院、基層和門診等不同醫(yī)療服務(wù)特點,實行分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù),主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費,長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對基層醫(yī)療服務(wù),可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用,可按項目付費。具體怎么實施呢?
一是重點推行按病種付費。這也是經(jīng)過實踐證明比較成熟的。對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。
特別值得關(guān)注的,《指導(dǎo)意見》第*次明確要“逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍!笔欠耦A(yù)示著既便民又節(jié)省醫(yī);鸬摹叭臻g手術(shù)”和“門診手術(shù)”將解禁而被納入醫(yī)保報銷范圍?當(dāng)然要推行“按病種付費”就必須建立“病種付費標(biāo)準(zhǔn)”,這次《指導(dǎo)意見》也作出安排。具體是,建立健全談判協(xié)商機(jī)制,以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī);鹬Ц赌芰榛A(chǔ),在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)適宜技術(shù)使用,節(jié)約醫(yī)療費用。
二是開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組,加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平,逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。
三是完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。這兩種付費模式,目的是支持分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
一方面針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌實行按人頭付費,首先要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍,保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。突破口是糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病。
《指導(dǎo)意見》指出,有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊,患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。之所以按人頭付費,其目的就是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理,而這個思路就是借鑒的安徽天長和深圳羅湖醫(yī)改的經(jīng)驗:“省下的就是賺到的”。
對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,可采取按床日付費的方式。
4、強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)管,實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”
《指導(dǎo)意見》指出,要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制,將考核結(jié)果與醫(yī);鹬Ц稈煦^。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作,實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。
而這一點,可以窺視到福建醫(yī)改的痕跡。
當(dāng)然《指導(dǎo)意見》除了以上“新”規(guī)定之外,還明確要改革醫(yī);痤A(yù)算管理,完善總額控制辦法,對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量,可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合,逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī);鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。也許這樣做,更有利于發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源整合與協(xié)作。
同時指出要嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界;踞t(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等,不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān),堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
為促進(jìn)分級診療和家庭醫(yī)生簽約,《指導(dǎo)意見》規(guī)定,對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線,將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費。
從以上解讀,大家可以看出,從必要性來講,也許出臺越早越好,30年前就應(yīng)該有。從尺度和作用講,也許早出臺的文件就沒有這么有底氣、有分量。
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