有分量！醫(yī)保支付改革的四大亮點

添加日期：2017年6月30日 閱讀：1731

眨眼間，新醫(yī)改走進第九個年頭，已經(jīng)進入深水區(qū)和攻堅期。然而似乎距離當(dāng)初設(shè)計的解決老百姓看病難看病貴的目標還很遠。癥結(jié)在哪里?很多**都說，之前的改革很少觸及醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的切身利益。

日前，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》)也許才真正有可能發(fā)揮不可估量的杠桿作用了。因此《指導(dǎo)意見》一經(jīng)發(fā)布，迅速引起業(yè)界廣泛關(guān)注，普遍認為意義和尺度非常大，有人甚至認為，早該在30年前就出臺。

為避免歧義，人社部也及時以《醫(yī)保支付如何改?》為題予以解讀。那么這個備受關(guān)注的《指導(dǎo)意見》到底改了什么，意義、尺度大在哪兒，筆者就和大家聊一聊。

1、出臺《指導(dǎo)意見》目的明確

《指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新醫(yī)改以來，醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，出臺的《指導(dǎo)意見》。

因此，出臺《指導(dǎo)意見》就是為了健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

正如人社部“解讀”的那樣，《指導(dǎo)意見》是今后一段時期深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。

2、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制不可小噓

《指導(dǎo)意見》提出改革的四項基本原則，一是保障基本，二是建立機制，三是因地制宜，四是統(tǒng)籌推進。特別是在“建立機制”方面提出，要發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

長期以來，我們推行的很多改革政策更多的是不準干什么，必須改什么，而缺乏“激勵”，也就是干得好沒好處干不好會遭受處罰。這次《指導(dǎo)意見》明確提出“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，這種激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，符合管理學(xué)規(guī)律，想必一定會對醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性調(diào)動起到極大地推動作用。

3、改革的內(nèi)容思路清晰重點突出

《指導(dǎo)意見》提出，改革總的思路是實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對住院、基層和門診等不同醫(yī)療服務(wù)特點，實行分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。具體怎么實施呢?

一是重點推行按病種付費。這也是經(jīng)過實踐證明比較成熟的。對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。

特別值得關(guān)注的，《指導(dǎo)意見》第*次明確要“逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)�；�金病種付費范圍�！笔欠耦A(yù)示著既便民又節(jié)省醫(yī)保基金的“日間手術(shù)”和“門診手術(shù)”將解禁而被納入醫(yī)保報銷范圍?當(dāng)然要推行“按病種付費”就必須建立“病種付費標準”，這次《指導(dǎo)意見》也作出安排。具體是，建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。

二是開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴大應(yīng)用范圍。

三是完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。這兩種付費模式，目的是支持分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

一方面針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，首先要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。突破口是糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病。

《指導(dǎo)意見》指出，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。之所以按人頭付費，其目的就是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理，而這個思路就是借鑒的安徽天長和深圳羅湖醫(yī)改的經(jīng)驗：“省下的就是賺到的”。

對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。

4、強化醫(yī)保智能監(jiān)管，實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”

《指導(dǎo)意見》指出，要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，將考核結(jié)果與醫(yī)�；�金支付掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。

而這一點，可以窺視到福建醫(yī)改的痕跡。

當(dāng)然《指導(dǎo)意見》除了以上“新”規(guī)定之外，還明確要改革醫(yī)�；�金預(yù)算管理，完善總額控制辦法，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)�；�金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。也許這樣做，更有利于發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的資源整合與協(xié)作。

同時指出要嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界�；�本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。

為促進分級診療和家庭醫(yī)生簽約，《指導(dǎo)意見》規(guī)定，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費。

從以上解讀，大家可以看出，從必要性來講，也許出臺越早越好，30年前就應(yīng)該有。從尺度和作用講，也許早出臺的文件就沒有這么有底氣、有分量。

責(zé)任編輯：田月華 m.mjwave.cn 2017-6-30 14:37:52

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