2016醫(yī)保大年拉開(kāi)帷幕，重磅文件公布

添加日期：2016年1月13日 閱讀：1666

 

    各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：
    整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見(jiàn)。
    一、總體要求與基本原則
    （一）總體要求。
    以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì)和習(xí)近平總書(shū)記系列重要講話精神，落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計(jì)，遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
    （二）基本原則。
    1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
    2.立足基本、保障公平。要準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計(jì)，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
    3.因地制宜、有序推進(jìn)。要結(jié)合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂實(shí)施方案，加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；�金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。
    4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。要堅(jiān)持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
    二、整合基本制度政策
    （一）統(tǒng)一覆蓋范圍。
    城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
    （二）統(tǒng)一籌資政策。
    堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2—3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
    完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
    （三）統(tǒng)一保障待遇。
    遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。
    城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統(tǒng)籌，逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
    （四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
    統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省（區(qū)、市）要按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
    （五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。
    統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
    （六）統(tǒng)一基金管理。
    城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理�；�金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
    結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制�；�金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
    強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
    三、理順管理體制
    （一）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
    鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核。
    （二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
    完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
    四、提升服務(wù)效能
    （一）提高統(tǒng)籌層次。
    城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
    （二）完善信息系統(tǒng)。
    整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
    （三）完善支付方式。
   系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
    通過(guò)支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。
    （四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
    完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
    五、精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)
    （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
    整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各地各有關(guān)部門(mén)要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。各省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。
    （二）明確工作進(jìn)度和責(zé)任分工。
    各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。
    各地人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接；財(cái)政部門(mén)要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好基金監(jiān)管工作；保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管；發(fā)展改革部門(mén)要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；編制管理部門(mén)要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用；醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。
    （三）做好宣傳工作。
    要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。


    國(guó)務(wù)院
    2016年1月3日

    《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》解讀
    近日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）�，F(xiàn)就《意見(jiàn)》有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
    一、為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？
    2003年與2007年，我國(guó)針對(duì)農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）制度。制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運(yùn)行持續(xù)平穩(wěn)，對(duì)于健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。
    近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開(kāi)始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問(wèn)題。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，黨中央、國(guó)務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。
    二、目前地方探索整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作進(jìn)展如何？實(shí)施效果如何？
    目前，部分省份、市、縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統(tǒng)一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過(guò)渡，建立起統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。整合經(jīng)辦管理資源，實(shí)行一體化經(jīng)辦服務(wù)。通過(guò)完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問(wèn)題，做好制度銜接和實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。
    總體來(lái)看，地方的探索為全國(guó)范圍內(nèi)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提供了有益借鑒。部分地區(qū)的整合取得了初步成效，擴(kuò)大了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，一定程度上避免了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)。但由于缺乏頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)推動(dòng)，醫(yī)保制度與醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展有待進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)保制度的籌資公平性有待進(jìn)一步改進(jìn)。
    三、當(dāng)前，中央決定全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大意義是什么？
    整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
    四、全面推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體思路是什么？如何把握基本原則？
    總體思路是從政策入手，先易后難、循序漸進(jìn)，“統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機(jī)制、提升服務(wù)”。突出整合制度政策，實(shí)行“六統(tǒng)一”；突出理順管理體制，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提供城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦服務(wù)；突出提升服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)逐步過(guò)渡和平穩(wěn)并軌，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
    基本原則：一是統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，突出“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)制度銜接。
    二是立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇。
    三是因地制宜、有序推進(jìn)。加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確�；�金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。
    四是創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。堅(jiān)持管辦分開(kāi)，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
    五、在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過(guò)程中如何實(shí)行“六統(tǒng)一”？
    從政策入手整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，重點(diǎn)是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對(duì)原有兩項(xiàng)制度差異并總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“六統(tǒng)一”的政策整合要求。
    一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除城鎮(zhèn)就業(yè)人口以外的其他城鄉(xiāng)居民。允許參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
    二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，改善籌資分擔(dān)結(jié)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過(guò)渡。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。
    三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。妥善處理整合前后特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
    四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。各省根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。
    五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，健全考評(píng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)采取一視同仁的政策。
    六要統(tǒng)一基金管理。執(zhí)行統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，強(qiáng)化內(nèi)控管理、外部監(jiān)督制度，推進(jìn)付費(fèi)總額控制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，合理控制基金結(jié)余，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
    六、如何突出理順管理體制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)？
    理順管理體制，實(shí)現(xiàn)一體化經(jīng)辦服務(wù)，有利于解決不同部門(mén)管理不協(xié)調(diào)、難銜接等問(wèn)題，有利于提高經(jīng)辦管理服務(wù)效率，增強(qiáng)基金的安全性和管理的規(guī)范性，避免重復(fù)建設(shè)、重復(fù)補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化，為參保人員提供高效便捷的經(jīng)辦服務(wù)。
    《意見(jiàn)》對(duì)理順管理體制，提供城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提出了要求：
    一是整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順管理體制，統(tǒng)一行政管理職能。充分利用現(xiàn)有經(jīng)辦資源，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員、信息系統(tǒng)等各類經(jīng)辦力量進(jìn)行整合，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，補(bǔ)足經(jīng)辦服務(wù)短板，提供城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦服務(wù)。
    二是創(chuàng)新經(jīng)辦管理。通過(guò)完善管理運(yùn)行機(jī)制、提升服務(wù)手段、改進(jìn)管理辦法，進(jìn)一步提升管理效率和服務(wù)水平。同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確�；�金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
    七、如何突出提升服務(wù)效能，不斷提高基金效率和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)？
    提升服務(wù)效能，對(duì)推進(jìn)制度整合、實(shí)現(xiàn)整合目標(biāo)有重要意義，有利于提高基金使用效率和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展�！兑庖�(jiàn)》對(duì)此提出了四方面要求：
    一是提高統(tǒng)籌層次。原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。要根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)水平加強(qiáng)基金分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。
    二是整合完善信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展提供支撐，推進(jìn)信息交換與數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全與隱私保護(hù)。
    三是完善付費(fèi)方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)建立合理有序的就醫(yī)秩序。
    四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。充分利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
    八、整合制度對(duì)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和保障待遇等會(huì)有什么影響？
    通過(guò)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)制度政策“六統(tǒng)一”，整合經(jīng)辦管理資源，提升服務(wù)效能，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實(shí)惠。
    一是制度更加公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。
    二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時(shí)適度提高保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。
    三是服務(wù)更加規(guī)范。通過(guò)統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合醫(yī)�；�金、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
    同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。
    值得注意的是，因制度整合工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各地在推進(jìn)相關(guān)工作時(shí)，要采取有力措施確保制度順暢銜接、平穩(wěn)過(guò)渡，避免因個(gè)別特殊保障政策的調(diào)整而導(dǎo)致參保人員待遇的暫時(shí)性下降。
    九、如何確保整合制度工作平穩(wěn)有序順利推進(jìn)？
    整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度涉及人民群眾切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。為確保整合制度工作平穩(wěn)有序順利推進(jìn)，《意見(jiàn)》提出了明確要求：
    一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各地要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)制度整合工作的重要意義，精心謀劃，周密安排，抓好落實(shí)。各省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。
    二是抓緊制定實(shí)施方案，各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作做出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。
    三是加強(qiáng)部門(mén)分工協(xié)作，細(xì)化政策措施， 各地人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管、發(fā)展改革、編制管理部門(mén)和醫(yī)改辦要按照職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)制度銜接，做好監(jiān)管和跟蹤評(píng)估，確保制度整合工作平穩(wěn)推進(jìn)。
    四是加強(qiáng)輿論宣傳，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。

責(zé)任編輯：候明芳    m.mjwave.cn    2016-1-13 17:03:45

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