添加日期:2018年1月5日 閱讀:1158
臨近2017年年底,從貴州、四川等省傳出“醫(yī)療耗材限用”的消息,醫(yī)療界從業(yè)人士對(duì)此紛紛叫苦不迭,并引起輿論的普遍關(guān)注。為此,《中國(guó)新聞周刊》采訪了有關(guān)省份的醫(yī)生、國(guó)內(nèi)醫(yī)藥營(yíng)銷行業(yè)人士和醫(yī)療政策**。通過調(diào)查、采訪發(fā)現(xiàn),這次控費(fèi)、“限耗”風(fēng)波,不僅對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和患者各方面均有影響,而且,“限耗”背后種種試圖擠壓醫(yī)療費(fèi)用水分的政策是否能真正奏效,也成為引人思考的問題。
緊急控費(fèi)下的醫(yī)生
周青聽到控費(fèi)政策時(shí)正在醫(yī)院上班,他的第*反應(yīng)是,“有點(diǎn)荒唐,覺得這個(gè)(政策)有點(diǎn)太‘霸王’了。”周青是貴州省某三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生,已經(jīng)從事醫(yī)療工作11年了。
在他的印象中,這次控費(fèi)的力度是多年來*嚴(yán)格的一次。其中,限制部分耗材的使用,是控費(fèi)的方式之一。比如,周青所在的醫(yī)院要求,能用國(guó)產(chǎn)的耗材盡量使用國(guó)產(chǎn)的;能用普通絲線,就不要用蛋白線等價(jià)格高的縫合線。
周青承認(rèn),控費(fèi)前確實(shí)存在過度治療的情況——醫(yī)生會(huì)盡可能地開藥,盡量使用價(jià)格高的耗材,以提高科室和個(gè)人的收入。但年底的這撥緊急控費(fèi)措施,卻也造成了醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)下降,“說倒退了5~10年,是不過分的。例如縫合環(huán)節(jié),普通絲線和蛋白線都能起到縫合作用,但效果卻有所不同!敝芮嗾f,比如一些女性的傷口是在臉上或者額頭,相比絲線,如果使用蛋白線會(huì)讓疤痕小很多。此外,相比蛋白線,絲線需要拆線,患者要跑兩次醫(yī)院。
在周青看來,國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口耗材的質(zhì)量普遍存在差別。比如,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的假體,相比進(jìn)口假體,國(guó)產(chǎn)假體的骨長(zhǎng)力(假體與骨頭相互生長(zhǎng)、匹配的能力)、耐磨度和使用壽命都要更差一些。
此外,限定高值耗材還會(huì)影響手術(shù)效率。周青舉例說,如果不用切割吻合器,在切除肺大泡手術(shù)時(shí),開胸、反復(fù)檢查找到肺大泡至少要三四個(gè)小時(shí)。而如果使用切割吻合器,打個(gè)小孔進(jìn)去,切下來就完了,可能只需要一個(gè)小時(shí)。**,對(duì)病人損害小。
“手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),意味著麻醉時(shí)間長(zhǎng)。麻醉對(duì)人體生理環(huán)境的損害是難以評(píng)估的。原則上來說,肯定是麻醉時(shí)間越短,對(duì)人身體的損害越小!敝芮嗾f,麻醉時(shí)間長(zhǎng)實(shí)際上會(huì)增加麻醉的費(fèi)用,“全麻可能每小時(shí)幾百到一千塊錢”。但他承認(rèn),即便如此,不使用切割吻合器的手術(shù),總體費(fèi)用還是會(huì)更低!耙话亚泻衔呛掀骶鸵辶K錢,加上兩三千塊錢的釘子,可能要近一萬元!
限定使用高值耗材,至少在短期確實(shí)能減少耗材的費(fèi)用。像前述的高值耗材,蛋白線要幾百元,而絲線只要幾塊錢一包;進(jìn)口髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)假體至少要4萬,國(guó)產(chǎn)只要2萬多。
周青稱,雖然院方要求限用耗材,但也并非**不能使用。按照醫(yī)院的要求,根據(jù)患者的病情,必須使用高值耗材的,可以向院方申請(qǐng),審批流程需要半天左右。另外,如果患者愿意自費(fèi)使用進(jìn)口耗材,而非走醫(yī)保,也可以使用。
按照周青的說法,控費(fèi)后醫(yī)院的住院病人數(shù)量減少了許多。此前他所在的病區(qū)除了70余張病床外,還要在走廊加床10~20張。自從控費(fèi)以后,走廊的病床已經(jīng)撤走了!叭绻嗍詹∪说脑,費(fèi)用就控制不住了!
支付環(huán)節(jié)的較量
實(shí)際上,國(guó)家層面對(duì)控費(fèi)的要求,早在2011年便已提上日程。2011年5月,人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》,鼓勵(lì)醫(yī)保部門探索總額預(yù)付支付方式。
2012年,國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》,提出要在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等新型付費(fèi)方式。
上述兩個(gè)政策的背景是醫(yī)療費(fèi)用近十年的高速增長(zhǎng):2003年~2011年間,國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)療收入年增速達(dá)20%左右。醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)的原因之一是醫(yī)保覆蓋率的提高。2011年,衛(wèi)生部時(shí)任部長(zhǎng)陳竺在國(guó)新辦舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上稱,城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13億,覆蓋率達(dá)95%以上。
這次緊急控費(fèi)的指標(biāo)壓力則直接來源于2016年6月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》,其中明確要求各地將醫(yī)療費(fèi)用的年增長(zhǎng)率控制在10%以內(nèi)。
貴州省衛(wèi)計(jì)委在2017年10月19日發(fā)布的《關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和過快增長(zhǎng)的緊急通知》顯示,貴州省2017年185家公立醫(yī)院1~8月的醫(yī)療收入較去年增長(zhǎng)了18.05%。
對(duì)于貴州省醫(yī)療費(fèi)用的較高增幅,從事醫(yī)藥營(yíng)銷近20年的業(yè)內(nèi)人士劉謙猜測(cè),可能與2016年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的合并有關(guān)!昂喜⒘耍r(nóng)村這塊的(醫(yī)療)水平就提高了。像貴州這種經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū),肯定開銷會(huì)更大的!
貴州省人民政府辦公廳在2016年12月出臺(tái)的《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》顯示,新農(nóng)合需在2018年1月1日前完成市級(jí)統(tǒng)籌,縣級(jí)新農(nóng)合歷年結(jié)余基金2017年12月底前全部歸集市(州)。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬稱,“一般來說,這種情況一方面是患者支付能力提高,另一方面是醫(yī)保寬松。貴州在‘兩保合一’過程中,新農(nóng)合轉(zhuǎn)向人社部門,但它的政策文件也沒有明確讓人社部門盡快接過來,所以我懷疑衛(wèi)計(jì)委是不是在突擊花費(fèi)新農(nóng)合的經(jīng)費(fèi)!
周青稱,醫(yī)院控制總額費(fèi)用的方式,主要是將目標(biāo)層層分解到科室,再由科室把控。
這在朱恒鵬看來,有違保險(xiǎn)本身的“大數(shù)法則”,他解釋說,“參保人數(shù)越多,風(fēng)險(xiǎn)分散程度就越大,醫(yī);痫L(fēng)險(xiǎn)就越小。在醫(yī)院層面實(shí)施總額預(yù)付制,等于是把一個(gè)大的風(fēng)險(xiǎn)池分級(jí)為一個(gè)個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池,每個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池對(duì)應(yīng)著一個(gè)醫(yī)院,每個(gè)池子分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就弱了!
而在醫(yī)保支付環(huán)節(jié),更為先進(jìn)的控費(fèi)方式是按病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)。按病種付費(fèi)是指,每一個(gè)病種確定一個(gè)醫(yī)保報(bào)銷上線,其余由醫(yī)院承擔(dān)。而DRGs則是世界上公認(rèn)*為先進(jìn)的精細(xì)化控費(fèi)方式,即根據(jù)患者年齡、性別、診斷、住院天數(shù)等綜合因素,科學(xué)確定報(bào)銷上限。
周青稱,他所屬的貴州省某三甲醫(yī)院并未采用DRGs付費(fèi),按病種付費(fèi)也僅僅集中在少數(shù)疾病上!翱赡苷伎傮w患者比例的十分之一都不到。”
在周青看來,困難有二:一方面,一些疾病譜較復(fù)雜的疾病,按病種付費(fèi)技術(shù)上比較困難,“現(xiàn)在拿出來做單病種付費(fèi)的疾病,都是步驟比較簡(jiǎn)單的,比如闌尾炎手術(shù)。”另一方面,醫(yī)生對(duì)于單病種付費(fèi)沒有積極性。原因在于,科室的收入是年底醫(yī)院考核的重要指標(biāo),單病種付費(fèi)會(huì)降低科室收入!搬t(yī)生是不愿意把太多疾病拿出來做單病種付費(fèi)的,現(xiàn)在都是拿一些本身花費(fèi)就不高的疾病做單病種付費(fèi),以應(yīng)對(duì)上面的政策!敝芮喾Q。
醫(yī)院對(duì)于醫(yī)生的考核,有看似矛盾的兩方面:一方面希望醫(yī)生創(chuàng)收,另一方面要達(dá)到國(guó)家控費(fèi)要求!*終對(duì)醫(yī)生利益*大化的方式,便是盡可能地創(chuàng)收,同時(shí)將費(fèi)用增長(zhǎng)率恰好維持在控費(fèi)政策劃定的10%。”周青稱。
這與中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬的觀察一致,他認(rèn)為,*核心的問題在于公立醫(yī)院的壟斷地位!搬t(yī)保能付多少錢、患者能自費(fèi)多少錢,對(duì)于這些錢,(醫(yī)院)會(huì)全部掏光,什么付費(fèi)方式都不解決問題。其他地區(qū)試點(diǎn)按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi),結(jié)果也都是如此!
此外,朱恒鵬也提到技術(shù)上的不成熟,“衛(wèi)計(jì)委一直沒做標(biāo)準(zhǔn)的診療路徑,沒有標(biāo)準(zhǔn)的診療路徑,則按病種付費(fèi)就很困難!钡矎(qiáng)調(diào),“技術(shù)問題并不是主要的”。
“觸及利益比觸及靈魂還難”
貴州省衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、人社廳等五部門在2016年6月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)貴州省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》)中提到頗多控費(fèi)措施,其中一條為:對(duì)于用量大、金額高,多家藥企生產(chǎn)的非專利藥品采用省級(jí)藥品集中采購(gòu)。
在醫(yī)藥營(yíng)銷業(yè)內(nèi)人士劉謙看來,這不可能降低藥品的價(jià)格,“藥品的招標(biāo)也搞了有十幾年了,你覺得藥品價(jià)格降下來了嗎?沒有降,它也降不下來,你假如降了,那藥企就換一種規(guī)格、換一種劑型,稍微改頭換面,又搞了一個(gè)高價(jià)的過來!
而朱恒鵬認(rèn)為,省級(jí)集中采購(gòu)反而帶來更多腐敗!叭绻幤竽軌虬岩粋(gè)省數(shù)百家公立醫(yī)院的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、藥劑科主任拉下水,能夠把十來個(gè)市級(jí)招標(biāo)辦拉下水,為什么就不能把省招標(biāo)辦那十多個(gè)人拉下水?”
對(duì)朱恒鵬的上述觀點(diǎn),也有人提出質(zhì)疑:紀(jì)檢部門監(jiān)督十來個(gè)招標(biāo)辦工作人員,豈不是比監(jiān)督上百名醫(yī)院管理者更容易?
朱恒鵬對(duì)此回應(yīng)稱,“這個(gè)質(zhì)疑成立的前提是,實(shí)施政府集中采購(gòu)制度以后,紀(jì)檢部門只需要監(jiān)管招標(biāo)辦,不需要繼續(xù)監(jiān)管醫(yī)院管理者和醫(yī)生。而事實(shí)上,實(shí)施集中采購(gòu)以后,醫(yī)藥公司的公關(guān)對(duì)象除了醫(yī)院管理者和醫(yī)生,又增加了招標(biāo)辦和管著招標(biāo)辦的官員!
朱恒鵬的調(diào)研也佐證了省級(jí)藥品集中采購(gòu)的無效,其論文《管制的內(nèi)生性及其后果》稱,2009~2010年各省份實(shí)施的藥品省級(jí)采購(gòu)招標(biāo)中,中標(biāo)藥品的價(jià)格不僅沒有下降,反而大多數(shù)明顯高于此前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)價(jià)。
此外,省級(jí)集中采購(gòu)還會(huì)導(dǎo)致地方保護(hù)主義,使政府偏向本地藥品、耗材企業(yè)。周青稱,“比如生理鹽水,在貴州省內(nèi)醫(yī)院的采購(gòu)系統(tǒng)中既有四川的,也有貴州的,但四川的生理鹽水總是處于所謂無貨狀態(tài)。”
《實(shí)施方案》還提到了“將藥占比降至30%,耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鵬看來,“這無非就是逼著醫(yī)院和醫(yī)生通過其他環(huán)節(jié)盈利。比如,醫(yī)生可以增加檢查項(xiàng)目或提高其他費(fèi)用,從而通過‘加大分母’的方式來實(shí)現(xiàn)藥占比、耗占比的降低!
降低藥品或耗材占總醫(yī)藥費(fèi)的比例這種管控方式并不新鮮。朱恒鵬在走訪醫(yī)院、醫(yī)生、社保官員中發(fā)現(xiàn),控制藥占比不但沒有降低反而推高了患者的總體醫(yī)藥費(fèi)用。比如,某疾病原來的醫(yī)藥總費(fèi)用是8000元,藥品占6000元,耗占比75%。政府曾將藥占比的規(guī)定為不能超過50%,那么,很多醫(yī)生的做法是,增加4000元的檢查費(fèi)用,將總費(fèi)用推高至12000元,從而使藥占比降至50%以下!盀槭裁垂苤魄搬t(yī)院不直接收12000元?因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)是不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng),盡管競(jìng)爭(zhēng)有限,但存在的一點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)使公立醫(yī)院不能把價(jià)格推高到12000元!
同時(shí),根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“棘輪效應(yīng)”(指人的消費(fèi)習(xí)慣形成后具有不可逆性,易向上調(diào)整,不易向下調(diào)整),引入“藥占比管制”以后,醫(yī)生均不會(huì)通過減少藥品收益滿足管制要求,而只會(huì)提高檢查費(fèi)用。*終,朱恒鵬得出了頗為黑色幽默的結(jié)論,“管制的引入消除了本來就有限的競(jìng)爭(zhēng),起到了促成‘價(jià)格聯(lián)盟’的作用,醫(yī)院想做卻做不到的事情,政府幫他們做到了!”
除了集中采購(gòu)和控制藥占比、耗占比外,《中國(guó)新聞周刊》還向朱恒鵬詢問了近年醫(yī)改所采取的“兩票制”“耗材網(wǎng)上陽光采購(gòu)”“省級(jí)集采聯(lián)盟”等管制方式,他認(rèn)為,這些管制無一例外,“都不會(huì)增加權(quán)力尋租難度,不能減少商業(yè)腐敗,不會(huì)降低藥品和耗材的價(jià)格”。
2017年12月28日,《中國(guó)新聞周刊》向貴州省衛(wèi)計(jì)委發(fā)去采訪函,了解此前歷次管制政策的執(zhí)行效果。該省衛(wèi)計(jì)委宣傳處稱,已安排至各部門準(zhǔn)備材料,將會(huì)書面回應(yīng)。然而**后,對(duì)方稱無法提供材料回復(fù)記者的采訪。
早在2011年,朱恒鵬就對(duì)公立醫(yī)院的種種弊病提出了系統(tǒng)性的解決方法,其中核心的部分是:解除公立醫(yī)院壟斷地位,放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。如今他說,“公立醫(yī)院的問題,一時(shí)半會(huì)兒解決不了。困難一方面在于觀念陳舊,另一方面是,固有的利益格局難以打破!睂(duì)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀,他引用李克強(qiáng)總理曾經(jīng)說過一句話:“觸及利益比觸及靈魂還難!
文章來源: 中國(guó)新聞周刊
1.凡本網(wǎng)注明“來源:1168醫(yī)藥招商網(wǎng)”的所有作品,均為廣州金孚互聯(lián)網(wǎng)科技有限公司-1168醫(yī)藥招商網(wǎng)合法擁有版權(quán)或有權(quán)使用的作品,未經(jīng)本網(wǎng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載、摘編或利用其它方式使用上述作品。已經(jīng)本網(wǎng)授權(quán)使用作品的,應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)使用,并注明“來源:1168醫(yī)藥招商網(wǎng)http://m.mjwave.cn”。違反上述聲明者,本網(wǎng)將追究其相關(guān)法律責(zé)任。
2.本網(wǎng)轉(zhuǎn)載并注明自其它來源(非1168醫(yī)藥招商網(wǎng))的作品,目的在于傳遞更多信息,并不代表本網(wǎng)贊同其觀點(diǎn)或和對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé),不承擔(dān)此類作品侵權(quán)行為的直接責(zé)任及連帶責(zé)任。
3.其他媒體、網(wǎng)站或個(gè)人從本網(wǎng)轉(zhuǎn)載時(shí),必須保留本網(wǎng)注明的作品第一來源,并自負(fù)版權(quán)等法律責(zé)任。
4.如涉及作品內(nèi)容、版權(quán)等問題,請(qǐng)?jiān)谧髌钒l(fā)表之日起一周內(nèi)與本網(wǎng)聯(lián)系,否則視為放棄相關(guān)權(quán)利。聯(lián)系郵箱:1753418380@qq.com。
【適用范圍】用于緩解頸、肩、腰、腿及閉合性軟組織疼痛、腫脹等不適癥狀人群的物理冷敷!臼褂梅椒ā客庥谩⒈酒愤m量直接涂抹于不適部位,輕輕按摩2-3分鐘,每日2-3次。
【適用范圍】用于緩解頸、肩、腰、腿及閉合性軟組織疼痛、腫脹等不適癥狀人群的物理冷敷!臼褂梅椒ā客庥。將本品適量直接涂抹于不適部位,輕輕按摩2-3分鐘,每日2-3次。