我們?yōu)槭裁床徽J可這樣的控藥比與控耗比？

添加日期：2017年12月25日 閱讀：1872

*近，年末將至，全國許多地區(qū)都傳出了醫(yī)保極端控費和控制耗材比的消息。雖然不是全部，可能也并非主流!但是由于涉及的區(qū)域還比較多，涉及的醫(yī)院幾乎均為三甲大醫(yī)院!因此，影響還是比較大的!可以說，這其中的主要原因可能是醫(yī)保費用超支嚴重和醫(yī)療費用增長幅度過快。可能必須采取強硬手段來控制有關醫(yī)院的藥占比和耗占比!這些針對醫(yī)院的這些做法和措施表面上來看可能也是無奈之舉!也是醫(yī)院極端條件下的應急之策!但事實上，這種行為和現(xiàn)象可能已經嚴重影響到了醫(yī)院正常的醫(yī)療工作和診療行為。醫(yī)學本身就是一門科學!醫(yī)院管理也是一門科學!我個人認為，這其中確實存在著一些區(qū)域的醫(yī)療服務監(jiān)管問題，一方面可能是醫(yī)院自身的約束與調控管理存在不足，另一方面可能也是當?shù)匦l(wèi)生行政部門和社保部門對于醫(yī)保管控也存在缺陷。這類事件應該作為一個信號，引起我們全國各地的院長和醫(yī)院管理者的重視。在此我們謹作幾點討論，供關注者研究思考。

第*，改革新背景下，醫(yī)院要畫出符合自身實際的醫(yī)療費用結構餅圖。

我們都知道，在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院醫(yī)療費用結構餅圖似乎畫不圓。新醫(yī)改除了對醫(yī)院有藥品零差率的要求外，還對藥占比做出了低于30%的要求。至此，根據(jù)新醫(yī)改的政策要求，公立醫(yī)院的醫(yī)療結構圖應當是：藥品比例30%以下、耗材比例10%以下、檢驗檢查比例20%。根據(jù)這個要求，醫(yī)療服務費用所占比例似乎要達到40%，才能夠畫圓這一餅圖。而事實上，由于絕大部分地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格還沒有調整到位，很多醫(yī)院的醫(yī)療服務收入只占到25%左右，因而導致醫(yī)院的實際運營產生了較大困難，無法畫圓醫(yī)院正常醫(yī)療服務中的醫(yī)療費用結構餅圖，這也是導致了許多地區(qū)、許多醫(yī)院藥占比和耗占比久控不下的根源和實際原因!這已經成為了擺在全國幾乎所有院長和醫(yī)生面前的一道管理難題!

當然，我們在這里不是討論患者醫(yī)療費用的升與降的問題，而是講醫(yī)院醫(yī)療結構調整的問題十分困難。無論如何升降，這種醫(yī)院收支結構圖都必須要能夠畫圓，在目前我國占絕大多數(shù)比例的三級與二級醫(yī)院中，在目前的醫(yī)療收費標準面前，這個目標恐都是極難實現(xiàn)的!或者說幾乎是正常情況下可能根本無法完成的管理任務!

第二，醫(yī)改對醫(yī)院監(jiān)管必須常態(tài)化，不能走兩個極端式的控費。

目前，一些地區(qū)與一些醫(yī)院之所以會出現(xiàn)極端限制藥品和耗材的情況，根本原因可能還是二個方面：一是一些城市可能出現(xiàn)了醫(yī)保費用的嚴重超支，導致部分地區(qū)醫(yī)保的收支出現(xiàn)了不平衡，患者日后的正常就醫(yī)可能無法得到保證。二是一些地區(qū)的醫(yī)療費用在新醫(yī)改中未降反升，并且超過了10%的控制線。因此，在部分地區(qū)出現(xiàn)了對于公立醫(yī)院極端嚴厲的控費要求和問責制度。這種壓力是全國性的，懲罰則是連坐性質，如：控費未達標，醫(yī)院降級，兩年內不得評審等級，不得審批新增床位，不得審批配置大型醫(yī)用設備，取消或者扣減財政補助資金;約談院長，院長撤職;醫(yī)院上下，全體醫(yī)務人員扣工資等等。衛(wèi)生主管部門與醫(yī)保管理部門設置了指標，公立醫(yī)院不完成就要接受懲罰。到年底，考核壓力大了，一層壓一層。衛(wèi)生部門對醫(yī)院施壓，醫(yī)院對科室施壓，總之，就是要控制醫(yī)療費用的支出達標。

在目前的局面下，醫(yī)院面對醫(yī)保資金的緊張壓力和衛(wèi)生行政部門的醫(yī)改考核要求，目前的答案似乎只有一個：公立醫(yī)院系統(tǒng)調整醫(yī)療服務，通過砍耗材、砍藥物的方式來降低支出。但降低支出同時，付出的代價卻是醫(yī)療質量的下降。目前看來，從各地醫(yī)生的反映看，此次嚴厲的控費，耗材大幅削減，藥品種類收縮，勢必影響了一些醫(yī)院當前許多必要的醫(yī)療。

對于藥占比和耗占比，我們認為要進行合理控制與合理管控，重在持之以恒，而不是“一刀切”式的極端療法。*近在醫(yī)院管理微信圈中，一家中部地區(qū)的三甲大醫(yī)院的楊大夫給我們介紹了他在此次嚴厲控費行動中自己的**：這周，楊大夫的父親做了一個小小的疝氣手術，他之前看到有鄰居家的老人在基層醫(yī)院做的同樣手術，插了40天的導尿管(這其中可能有其它原因)，所以有些猶豫。但他自己對他們醫(yī)院疝與腹壁學組的那些大夫的水平很熟悉。他的父親上午入院、下午手術，第**上午就出院，就是放置網片，無需拆線，術后僅換一次藥，不用用抗生素，非常輕松。只是這類耗材醫(yī)保不報或報付比極低。

楊大夫認為：作為家屬，能有先進、高端、患者受痛苦小的方法，誰會愿意回到幾十年前落后的方法。但如果耗材費用不從源頭降而只靠醫(yī)生少做手術或用原始方法做，我們是在進步還是在退步?現(xiàn)在醫(yī)院機器人手術的開展同樣存在此問題。我們都知道醫(yī)保是�；�本醫(yī)療保險，但為何不能分層呢?一種規(guī)格的保險，在大醫(yī)院不夠用(因為收的病人本來就復雜)，小醫(yī)院就騙保(包患者吃飯交通還補助費用)，造成大量抗生素濫用等不合理現(xiàn)象。

楊大夫的**告訴我們，醫(yī)保費用的超支、醫(yī)保收支結余的不平衡可能不僅僅是由于醫(yī)療費用增長過快所導致的，一些地區(qū)、一些醫(yī)院存在的醫(yī)保費用的浪費、濫用等現(xiàn)象應當引起我們醫(yī)保部門的足夠重視和有效管控。

第三，醫(yī)保部門應當不斷的改進自己的管理辦法。

醫(yī)�？刭M的主要目標是從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分，但是臨近年底的“急救式”控費卻暴露了現(xiàn)行總額預付制在落地過程中可能存在的種種問題。醫(yī)保在醫(yī)改中實際發(fā)揮著指揮捧的作用，這是不容低估的!

我們知道，為了控制醫(yī)療費用的增長，醫(yī)保部門對醫(yī)院采取的主要手段就是實行現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，即總額預付：每年年初，醫(yī)保給醫(yī)院設定年度醫(yī)保報銷總額，年終結算時，一旦醫(yī)院花錢超過設定的額度,超支部分按照事先約定比例由醫(yī)保和醫(yī)療機構分擔。自2009年上海率先試點開展醫(yī)保支付的總額預付制起，中國醫(yī)療費用的增長得到明顯的控制。但其產生的新問題是，醫(yī)院在年底應急控費現(xiàn)象出現(xiàn)，包括緊急控制輔助用藥、醫(yī)療耗材等，更有甚者出現(xiàn)了個別醫(yī)院拒收病人的極端案例。

在“總額預付”的醫(yī)保支付方式下，每到年末，控費不力的各家醫(yī)院不得不“臨時抱佛腳”，這可能會在一定程度上影響到醫(yī)院正常的診療秩序。因此，我們建議：一是醫(yī)保部門要注重對于醫(yī)院醫(yī)療費用的日常管控。無錫地區(qū)的醫(yī)保部門對于各家醫(yī)院有具體的測算辦法和測算比例，每個月都有監(jiān)控，每個月都有提醒，因此每家醫(yī)院都能有積極的配合和反饋，所以不太會出現(xiàn)這樣極端控費的問題。二是積極探索新型醫(yī)保支付方式。隨著按疾病診斷相關組(DRGs)付費、按病種付費、按人頭付費、按床位付費等新一輪醫(yī)保支付方式的探索漸進，我們正在積極尋找符合醫(yī)院收入、醫(yī)保支付和患者利益三方之間的平衡點。

也許沒有一種醫(yī)保支付方式能夠徹底解決問題，任何一種支付方式的落地都需要一個過程，但是我們要做的是在醫(yī)保支付、醫(yī)療機構和患者利益之間尋求平衡，而不是用“一刀切”的方案制造矛盾。我們無錫和全國的許多地區(qū)一樣，這次年末沒有出現(xiàn)這些極端問題與傾向，也是值得認真總結與記取的!

責任編輯：田月華 m.mjwave.cn 2017-12-25 13:48:11

文章來源：健康界