末節(jié)斷指再植圍手術期護理30例

添加日期：2010年5月8日 閱讀：1981

　　外傷致手指末節(jié)離斷臨床多見。多因血管細微,手術難度大,技術要求高,術后放血護理難度大而放棄,致手指縮短,外形和功能留有一定的缺陷。隨著人民生活水平的提高,審美觀和對手的外形要求的提高,患者對末節(jié)手指離斷后要求再植的愿望非常強烈。我科2003年2月-2005年1月對30例手指末節(jié)離斷患者行急診再植術,術后經(jīng)臨床護理取得滿意的效果,現(xiàn)報道如下。
　　
　　臨床資料
　　
　　1.一般資料。本組30例38指,男22例29指,女8例9指,年齡15～54歲,平均年齡29歲。切割傷23例29指,沖壓傷5例6指,撕脫傷1例1指,碾壓傷1例2指。傷指指別:拇指9例,示指8例,中指11例,環(huán)指5例,小指5例。
　　
　　2.結(jié)果。本組病例經(jīng)過治療及護理成活35指,成活率92.1%,失敗3指。其中1例1指為碾壓傷,再植條件不好,術后出現(xiàn)靜脈危象,后轉(zhuǎn)為動脈危象而失敗。1指為側(cè)切口放血,創(chuàng)口過早閉合,再次劃痕放血后壞死組織過多而失敗。另有4指為再植后出現(xiàn)動脈危象,行動脈探查術后成功3例失敗1例。
　　
　　護理
　　
　　1.術前護理。病房的準備必須光線充足,通風良好,室溫保持23～25℃,濕度60%。物品準備除一般用品外,還應備顯微外科器械及必備藥品�；颊叩臏蕚涫紫冗M行各種檢查如攝X線片,肝腎心功能等方面檢查,并按要求給予輸血、輸液與過敏試驗,按麻醉要求給術前用藥。其次做好心理護理,手外傷均為急診患者,受傷后患者心情非常焦慮,對今后的生活、婚姻問題考慮很多,有些甚至對生活失去了信心。所以我們護理人員要關心他、開導他,給其看一些成功的例子,使他樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,耐心向患者講述手術的目的及術后注意事項,爭取患者對手術的配合。
　　
　　2.術后護理。(1)全身情況的觀察及護理:由于手術時間較長,滲血較多,術后要嚴密觀察血壓的變化,以防全身及局部的缺血缺氧。同時還要密切觀察體溫的變化,術后患者的體溫可略升高,但不應超過38℃,此為外科手術熱[1],不需特殊的處理。如果術后數(shù)天體溫發(fā)熱不退,局部有紅腫熱痛應考慮是否有感染,及時通知醫(yī)生給予正確處理。(2)臥位的護理:術后患者需**臥床休息10d,患肢放置在自制的墊枕上抬高30°,如動脈供血良好,靜脈回流不暢,肢體較腫脹,可適當抬高患肢,有助于靜脈回流;如動脈供血稍差,可將患肢略低于心臟水平以利動脈血的灌流。在臥床期間,加強皮膚的護理,防止褥瘡的發(fā)生。(3)局部烤燈照射:局部用60W烤燈照射,距離30～40cm,24h持續(xù)照射,夏季室溫高于30℃時停止照射,加強夜間的巡視,以防夜間患者睡眠時導致烤燈距離的改變。(4)局部血液循環(huán)的觀察護理:再植術后嚴密觀察指體的顏色、指腹彈性、毛細血管回充盈時間和腫脹情況,每0.5～1.0h觀察1次,血管痙攣與栓塞多發(fā)生在術后48～96h,48h內(nèi)多為栓塞,48h后多為痙攣[2]。若出現(xiàn)指體由紅潤變?yōu)樯n白或由紅潤變?yōu)闇\灰色,或為花斑狀,皮溫下降3～4℃,毛細血管回充盈時間**至3～4s,指腹張力逐漸降低,系動脈危象。若指體由紅潤變?yōu)榘导t,繼而變?yōu)榘底?皮溫逐漸下降1～2℃,毛細血管回充盈時間<1s,指腹張力逐漸增高,嚴重時出現(xiàn)水皰,系靜脈危象。如出現(xiàn)動脈危象,應用解痙、止痛藥物,觀察30min仍無改善者,應立即行手術探察。如出現(xiàn)靜脈危象應立即更換傷口周圍敷料,清除傷口積血,拆除1～2針切口縫合線,緩解靜脈壓力。如靜脈危象無明顯緩解,可行拔甲或遠端側(cè)方小切口放血處理。(5)指端側(cè)切口放血及拔甲滲血的護理:由于末節(jié)組織少,低血流量供給即可成活[3]。本組12例出現(xiàn)靜脈危象,采用指端側(cè)切口放血的方法,維持靜脈回流,3例術中直接拔甲用滲血代替靜脈回流,我們用刀片在吻合指動脈對側(cè)指端側(cè)方行縱向切口,長6mm,深2mm,淤血不斷滲出后可見指端張力減低,皮膚顏色轉(zhuǎn)紅,此時即可停止放血,并用肝素鹽水(100ml生理鹽水加1支肝素)棉球堵住小切口,出血即可停止或僅有少量滲血,再次放血時只需將肝素棉球取掉,小切口即自行滲血,每0.5～1.0h更換1次,甲床滲血也同樣用上述肝素鹽水棉球敷在甲床上,每0.5～1.0h更換1次,5～7d后側(cè)支循環(huán)已建立,指端色澤逐漸轉(zhuǎn)為正常即可停止上述處理。(6)疼痛的護理:術后要避免患者的疼痛,及時傾聽患者的主訴,用文字描述評分法評估疼痛情況[4],術后2d內(nèi)輕微疼痛者用口服氨酚待因片止痛,中度疼痛以上者給予布桂嗪100mg或哌替啶60～80mg肌肉注射,2d后疼痛逐漸減輕,可用分散注意力的方法或配合口服止痛藥物緩解疼痛,本組患者沒有因疼痛導致血管痙攣而發(fā)生血管危象。(7)“三抗”治療及護理:術后遵醫(yī)囑給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療。使用抗生素預防和控制感染,使用罌粟堿30mg每6h1次肌肉注射防止血管痙攣,使用低分子右旋糖酐500～1000ml靜脈輸液抗凝治療。巡視患者時若發(fā)現(xiàn)不明原因鼻出血或腹痛劇烈應立即停藥,報告醫(yī)生及時處理。(8)健康教育指導:教育患者的自我保護意識[4],不能飲用含有咖啡因液體,例如咖啡、茶水、可樂等,以免引起血管收縮;不能直接或間接吸煙,因為煙中的尼古丁會降低血液中的含氧量,危及再植肢體的血液供應;告知患者及家屬保持情緒穩(wěn)定,防止患者激動、憤怒、憂慮,以免導致血管痙攣;給予高蛋白、高營養(yǎng)、易消化的食物,多食水果和蔬菜,保持大小便通暢,不憋尿,教會患者預防便秘的方法,必要時使用開塞露;防止冷空氣直接吹到患者身上,以防血管痙攣的發(fā)生。
　　
　　討論
　　
　　1.夜間和凌晨是血管危象的高發(fā)時段[5]。本組8例血管危象發(fā)生在0:00～5:00,分析其主要原因:(1)夜間患者進入深睡眠狀態(tài),基礎代謝率低,血流慢。(2)凌晨室溫下降易導致動脈痙攣。(3)夜間迷走神經(jīng)張力增高,使小血管處于收縮狀態(tài)。(4)機體疲勞,夜間熟睡后,體位不易控制,易壓迫肢體造成血液回流緩慢或使血管受牽拉出現(xiàn)反射性痙攣。因此,要加強夜間巡視,及時糾正不正確體位,檢查烤燈情況,有效杜絕夜間血管危象發(fā)生。
　　
　　2.末節(jié)再植血管危象的處理。血管危象以預防為主,靜脈危象可采取指端側(cè)切口、拔甲放血維持血運,而動脈危象較難處理,及時使用溶栓藥可挽救部分病例。為減少血管危象的發(fā)生,除患者的具體條件,醫(yī)生的手術技術外,護理的及時發(fā)現(xiàn)和有效處理也是搶救部分斷指再植成活的關鍵。斷指再植手術不同于其他手術,術后應細心觀察與護理,及時發(fā)現(xiàn)變化,及時報告醫(yī)生,給予及時解決處理。如果血管危象超過6h,將發(fā)生不可逆的變化,導致再植失敗[6]。
　　
　　3.本組中末節(jié)離斷未吻合靜脈者或吻合靜脈出現(xiàn)靜脈危象主要采用指端小切口及甲床放血,使用肝素鈉棉球應注意保持血液不凝狀態(tài),通過滲血代替靜脈回流。側(cè)切口護理注意肝素棉球的濃度,無菌要求,放置的深度不可過深,以防止局部壞死。末節(jié)組織量相對較小,維持良好的血循環(huán),5～7d可建立良好的側(cè)支循環(huán),從而保證再植指的成活。
        責任編輯：小徐     m.mjwave.cn    2010-5-8 10:18:51

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