醫(yī)保如何助力社會辦醫(yī)？這6種渠道或許有效

添加日期：2019年6月26日 閱讀：1626

近日，十部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，要求完善醫(yī)療保險(xiǎn)支持政策，促進(jìn)社會辦醫(yī)。相關(guān)政策主要涉及加快將社會辦醫(yī)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁對待公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu);制定出臺互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策和醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，形成合理的利益分配機(jī)制;鼓勵商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會辦醫(yī)聯(lián)合開發(fā)多樣化、個(gè)性化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

社會辦醫(yī)要想得到發(fā)展，必須要有足夠的患者。在全民醫(yī)療保險(xiǎn)背景下，基本上所有患者均是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的支持對于促進(jìn)社會辦醫(yī)至關(guān)重要。醫(yī)療保險(xiǎn)可以在以下幾個(gè)方面促進(jìn)社會辦醫(yī)：

一是，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面過低。2018年，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量為99.74萬家，但醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量僅為19.35萬家，占比19.40%。在我國臺灣地區(qū)，特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)(也就是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的簽約率超過90%。這意味著，臺灣地區(qū)絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了衛(wèi)生部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可，就意味著它可以安全有效地為民眾提供醫(yī)療服務(wù)，也就可以成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

但是，我國醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面不到20%。既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)獲準(zhǔn)開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理應(yīng)將其納入定點(diǎn)。至于將更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)后，是否會出現(xiàn)難以監(jiān)管、欺詐騙保、基金赤字等問題，這需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身能力建設(shè)。而不應(yīng)以此為理由，設(shè)置過高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

二是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行公平準(zhǔn)入，公平分配基金和公平監(jiān)督懲罰。我國不但要提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例，而且對待公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)應(yīng)該一視同仁。數(shù)據(jù)顯示，2018年，我國公立機(jī)構(gòu)總數(shù)53.84萬家，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13.15萬家，覆蓋率為24.42%。社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)為45.9萬家，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.2萬家，覆蓋率僅為13.15%。社會辦醫(yī)覆蓋率僅為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1/2。這還是近年來社會辦醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加的前提下實(shí)現(xiàn)的。2015年，社會辦醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量僅為3.1萬家，覆蓋率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除了要讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平準(zhǔn)入，還要向其公平分配醫(yī)療保險(xiǎn)基金，公平監(jiān)督懲罰。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，與任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在行政隸屬關(guān)系。任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的購買對象，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有理由對公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別對待。在十部委發(fā)布的通知中，多次提出要公平對待公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁。這表明，在現(xiàn)實(shí)中，不公平現(xiàn)象、區(qū)別對待現(xiàn)象還較為普遍。

為此，在醫(yī)療保險(xiǎn)部門分配基金和監(jiān)管懲罰過程中，要守住公平底線。在制度設(shè)計(jì)層面，應(yīng)鼓勵社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)成立和加入(民營)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)生協(xié)會等組織。醫(yī)療保險(xiǎn)部門在制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配、監(jiān)管、懲罰規(guī)則時(shí)，將社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)及其代表納入集體協(xié)商談判機(jī)制，保障程序和過程公平。

需要注意，這里的公平不是要向社會辦醫(yī)傾斜，更不可能因?yàn)槭巧鐣�辦醫(yī)就要放松要求。社會辦醫(yī)同樣需要遵守法律法規(guī)、各項(xiàng)管理規(guī)定以及醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議要求，不然照樣會被拒付、罰款甚至解除協(xié)議。

三是，以基層為重點(diǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金向下沉。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出，要引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉。保險(xiǎn)基金也應(yīng)以基層為重點(diǎn)，將更多基金向下沉。醫(yī)療保險(xiǎn)資金更多流向基層，才能提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入，才能吸引更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)生流向基層，患者也才會更愿意回到基層。如此以來，便可形成良性循環(huán)。社會辦醫(yī)主要是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會辦醫(yī)院也主要是一二級醫(yī)院。通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金向下沉，社會辦醫(yī)才能獲得更好的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)基金要向下沉，可以通過在總額預(yù)算中劃撥更多的比例到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正逐步完善門診統(tǒng)籌政策。在住院和門診醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算分配中，可以更多向門診統(tǒng)籌傾斜。已有研究證實(shí)，門診和住院具有很強(qiáng)的替代效應(yīng)。門診統(tǒng)籌做好了，就會大大降低住院率，醫(yī)療總費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出反而會下降。門診統(tǒng)籌做好了，社會辦醫(yī)也能發(fā)展的更好，基層才會更有活力，參保人才會更愿意去基層。

四是，通過支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療資源流向社會辦醫(yī)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有多種功能。其中一項(xiàng)重要功能是引導(dǎo)醫(yī)療資源配置。醫(yī)療保險(xiǎn)主要是通過支付方式進(jìn)行資源配置。比如，醫(yī)療保險(xiǎn)采取不同的支付方式，對醫(yī)療資源的影響不同。使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，對于高層級醫(yī)院更加有利。因?yàn)楦邔蛹夅t(yī)院能夠開展的服務(wù)項(xiàng)目要比低層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)多的多。使用按人頭付費(fèi)，醫(yī)療資源更多會留在基層。醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)也會影響到醫(yī)療資源配置。醫(yī)療保險(xiǎn)向偏遠(yuǎn)地區(qū)、山區(qū)提高支付標(biāo)準(zhǔn)，會促進(jìn)更多醫(yī)療資源流向偏遠(yuǎn)地區(qū)、山區(qū)。醫(yī)療保險(xiǎn)向產(chǎn)科、兒科、眼科、康復(fù)以及護(hù)理等供給緊缺科室傾斜，通過采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或者提高支付標(biāo)準(zhǔn)，可以提高這些緊缺科室的利潤，有效引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生更加重視、發(fā)展這些科室。

目前，政府希望社會辦醫(yī)進(jìn)入更多偏遠(yuǎn)地區(qū)、緊缺醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療保險(xiǎn)就必須進(jìn)行引導(dǎo)。否則，社會辦醫(yī)就會集中在大城市、熱門科室，與公立機(jī)構(gòu)形成同質(zhì)化競爭，無法有效實(shí)現(xiàn)促進(jìn)社會辦醫(yī)的初衷。

五是，完善互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策。社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢在于線下病人相對較少，因而能夠?yàn)檫@些患者提供更加人性化的服務(wù)。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患的情況下，社會辦醫(yī)參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)可能是重要突破口。由于互聯(lián)網(wǎng)診療的競爭性更強(qiáng)，所以完全可以由市場自主定價(jià)，形成市場價(jià)格。但是，如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無法獲得醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，其服務(wù)量會大大受限。由于互聯(lián)網(wǎng)診療價(jià)格千差萬別，不可能完全按照市場定價(jià)進(jìn)行報(bào)銷，必須制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付價(jià)格。醫(yī)療保險(xiǎn)可以參考線下相應(yīng)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)確定各類互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的支付價(jià)格。

需要說明的是，互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管實(shí)際上要比線下監(jiān)管更加容易。因?yàn)樗�有診療都是在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行的，都可以進(jìn)行信息追蹤。智能審核系統(tǒng)也完全可以應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)診療。但是，互聯(lián)網(wǎng)診療也很可能存在醫(yī)患合謀欺詐騙保的道德風(fēng)險(xiǎn)。要促進(jìn)社會辦醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療良性發(fā)展，還需要利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)加大監(jiān)管力度，建立健全信用體系，加大懲戒力度。

六是，加強(qiáng)信息披露，引導(dǎo)患者選擇社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)。2018年，我國社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到45.9萬個(gè)，占比46%;社會辦醫(yī)院數(shù)量達(dá)到2.1萬個(gè)，占比63.5%。但是，社會辦醫(yī)提供的服務(wù)量占比卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其數(shù)量占比。以醫(yī)院為例，2018年，占比不到40%的公立醫(yī)院的入院人數(shù)為16351萬人，而私立醫(yī)院入院人數(shù)僅為3666萬人。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域*大的問題是信息不對稱�；颊咴谶x擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)往往依據(jù)其等級進(jìn)行判斷。社會辦醫(yī)往往缺乏明確的質(zhì)量信號，使得患者無法做出選擇，不敢相信社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)。

為此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息披露，動態(tài)更新各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人數(shù)、次均費(fèi)用、目錄內(nèi)用藥占比、院感率、死亡率、患者評價(jià)等指標(biāo)，為參保人做出明智的選擇提供充分信息。在這方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以向互聯(lián)網(wǎng)診療(淘寶、京東也采用了同樣的方式)學(xué)習(xí)，許多互聯(lián)網(wǎng)診療提供了大量患者評價(jià)信息以幫助潛在患者做出選擇。

促進(jìn)社會辦醫(yī)是黨中央國務(wù)院的部署，醫(yī)療保險(xiǎn)必須予以支持。但是，社會辦醫(yī)能否吸引足夠的患者，*主要是靠社會辦醫(yī)自身提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)能力去爭取。對于單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，只要它提供的服務(wù)成本低、質(zhì)量高，醫(yī)療保險(xiǎn)就應(yīng)該支持，而不論它是社會辦醫(yī)還是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從這個(gè)角度而言，醫(yī)療保險(xiǎn)可以助力社會辦醫(yī)，但不是根本。醫(yī)療保險(xiǎn)將社會辦醫(yī)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于社會辦醫(yī)起到的更多的是錦上添花作用，促進(jìn)作用，而不是根本作用。

而對于醫(yī)療保險(xiǎn)本身而言，醫(yī)療保險(xiǎn)支持社會辦醫(yī)是工具。其目的是鼓勵更多高質(zhì)量的服務(wù)供給主體進(jìn)入市場，進(jìn)入基層、進(jìn)入偏遠(yuǎn)地區(qū)、進(jìn)入緊缺科室，提高醫(yī)療服務(wù)可及性，為參保人提供更多更具成本收益的醫(yī)療服務(wù)，滿足參保人日益增長的美好生活需要。

責(zé)任編輯：大花 m.mjwave.cn 2019-6-26 18:05:18

文章來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)