國(guó)家醫(yī)保局機(jī)構(gòu)設(shè)置出爐 重拳整頓醫(yī)保資金亂象

    添加日期:2018年4月10日 閱讀:2329

    3月27日,一心堂被央視曝光部分門(mén)店出售生活用品,并為消費(fèi)者開(kāi)具藥品發(fā)票,涉嫌套取醫(yī)保資金,三亞市區(qū)域內(nèi)21家一心堂連鎖藥店被全部停業(yè)整頓。在此之后,多地開(kāi)始整頓醫(yī)保亂象,這也被外界認(rèn)為是新上線的國(guó)家醫(yī)療保障局的“第*把火”。

    作為這輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中的“新面孔”,醫(yī)保局從一出現(xiàn),就受到了業(yè)內(nèi)極大的關(guān)注,它也被認(rèn)為是此次大部制改革中對(duì)醫(yī)藥行業(yè)*重要的變化。然而,隨著國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相繼召開(kāi)干部大會(huì),宣布領(lǐng)導(dǎo)班子,醫(yī)保局卻仍還“靜悄悄”。

    近日,網(wǎng)上流出關(guān)于國(guó)家醫(yī)療保障局的機(jī)構(gòu)設(shè)置。根據(jù)這份設(shè)置計(jì)劃,醫(yī)保局將下設(shè)8個(gè)組成部門(mén),包括辦公廳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)司、協(xié)議及法規(guī)司、內(nèi)控監(jiān)管司、信息中心、清算中心、經(jīng)辦中心以及醫(yī)療保險(xiǎn)研究室。

    從職能來(lái)看,基本醫(yī)療保險(xiǎn)司將負(fù)責(zé)三保合一后的政策制定和監(jiān)管工作,藥品器材的招投標(biāo)工作則將由協(xié)議及法規(guī)司負(fù)責(zé),其還將與內(nèi)控監(jiān)管司共同擬定醫(yī)保支付價(jià)值等有關(guān)事項(xiàng)。

    隨著整頓地方醫(yī)保亂象的開(kāi)始,作為監(jiān)管部門(mén)的醫(yī)保局勢(shì)必將發(fā)揮更大的作用,而這個(gè)“***強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)” 接下來(lái)的動(dòng)作又將會(huì)出現(xiàn)在哪些方向?

    1、重拳出擊醫(yī)保亂象

    根據(jù)央視報(bào)道,海南三亞市一心堂連鎖藥店出現(xiàn)醫(yī)?ū划(dāng)做消費(fèi)卡使用,可用于購(gòu)買(mǎi)非藥品,并開(kāi)具虛假名稱發(fā)票,涉嫌套取醫(yī)保資金的情況。在部分醫(yī)保定點(diǎn)藥店,醫(yī)保資金被用來(lái)購(gòu)買(mǎi)床單被罩、衛(wèi)生紙等生活用品,且售價(jià)均高于超市。

    隨后一心堂發(fā)布公告,承認(rèn)公司所屬海南一心堂門(mén)店存在違規(guī)讓顧客使用醫(yī)?,支付個(gè)人醫(yī)保允許支付范圍以外的商品價(jià)款的現(xiàn)象。同時(shí)表示,從3月28日起,全面暫停海南一心堂黑龍江醫(yī)保與哈爾濱醫(yī)保的刷卡業(yè)務(wù),進(jìn)行徹底整改。而后三亞市區(qū)域內(nèi)一心堂21家連鎖藥店全部被停業(yè)整頓。

    一心堂回應(yīng)稱,涉嫌違規(guī)刷卡的門(mén)店醫(yī)保資質(zhì)為黑龍江醫(yī)保及哈爾濱醫(yī)保個(gè)人賬戶,這兩項(xiàng)醫(yī)保因每年有大量黑龍江籍持卡顧客到海南居住,為方便黑龍江民眾的醫(yī)保使用而設(shè)立。海南一心堂開(kāi)通黑龍江醫(yī)保有10個(gè)刷卡端口、哈爾濱醫(yī)保有13個(gè)刷卡端口。該部份門(mén)店2017年總銷售9,034萬(wàn)元,上述門(mén)店黑龍江省醫(yī)保及哈爾濱市醫(yī)保刷卡消費(fèi)的總金額為1,052萬(wàn)元,占上述門(mén)店總銷售的11.68%,占整個(gè)海南一心堂2017年銷售額的2.8%。該部分門(mén)店非醫(yī)保品類產(chǎn)品銷售549.67萬(wàn)元,占該部分門(mén)店總銷售的6.58%,毛利額136.57萬(wàn)元。對(duì)于具體涉嫌違規(guī)門(mén)店數(shù)量及違規(guī)刷卡金額,公司后續(xù)會(huì)進(jìn)一步深入調(diào)查。

    騙保行為一直是監(jiān)管部門(mén)重拳打擊的對(duì)象。根據(jù)審計(jì)署發(fā)布的2017年第1號(hào)公告《醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果》,有9個(gè)市級(jí)和24個(gè)縣將醫(yī);1.20億元,挪用于對(duì)外借款等支出;有8個(gè)省級(jí)、64個(gè)市級(jí)和186個(gè)縣將醫(yī);22.86億元,擴(kuò)大范圍用于其他社會(huì)保障等支出;還有1.4億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買(mǎi)日用品等支出,涉及539家藥店。

    通報(bào)顯示,923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式,騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算,也有少數(shù)自然人涉嫌通過(guò)虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬(wàn)元。

    實(shí)際上,一心堂的事件絕非個(gè)案,而類似情況也并非只發(fā)生在海南。近一段時(shí)間以來(lái),多地已經(jīng)開(kāi)始出拳整頓醫(yī)保亂象。

    4月8日,天津市社保中心發(fā)布《關(guān)于落實(shí)監(jiān)管責(zé)任強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理有關(guān)工作措施》,綜合施策、共同用力,切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦管理,簡(jiǎn)化程序要件,維護(hù)參保人員權(quán)益。

    同一天,長(zhǎng)春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局下發(fā)《關(guān)于對(duì)二十七家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)的處理通報(bào)》,27家定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)擺放生活用品、上傳信息與實(shí)際銷售不符及留存社會(huì)保障卡代為劃卡消費(fèi)等三個(gè)方面問(wèn)題被點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)。

    早些時(shí)候,四川省召開(kāi)防范和打擊醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保專題新聞通氣會(huì),針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢(shì),四川省將以醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn),從2018年起,按年度、分階段,對(duì)所有社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)組織拉網(wǎng)式檢查整治,集中三年時(shí)間,到2020年,有效遏制醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為。

    2、下一拳打向哪兒?

    隨著醫(yī)保局的成立,此前衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委和人社部在藥品價(jià)格上三足鼎立的狀態(tài)已經(jīng)瓦解,前者將正式接管藥品市場(chǎng)流通以及銷售*終價(jià)格的決定權(quán)。更為重要的是,作為同時(shí)擁有定價(jià)權(quán)、招標(biāo)采購(gòu)權(quán)以及支付權(quán)的“***強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)”,控費(fèi)力度無(wú)疑會(huì)加大。

    根據(jù)機(jī)構(gòu)改革內(nèi)容,醫(yī)保局將承擔(dān)“制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施”的工作,也就意味著該部門(mén)成為醫(yī)藥市場(chǎng)的*大購(gòu)買(mǎi)方,省集中招標(biāo)——醫(yī)院使用藥品——醫(yī)保報(bào)銷藥品的體系很可能會(huì)產(chǎn)生重大變化,同時(shí)這對(duì)企業(yè)藥品、醫(yī)療耗材的銷售和使用也將產(chǎn)生巨大影響。

    另一方面,擁有價(jià)格管理權(quán)也可以有效地從源頭進(jìn)行控費(fèi),而受影響*大的無(wú)疑將會(huì)是一批“神藥”、“輔助用藥”以及“高值耗材”。不少省市的醫(yī)院已經(jīng)將輔助用藥和部分中藥注射液暫停使用,而醫(yī)?刭M(fèi)的壓力也是與日俱增。有錢(qián)有權(quán)的醫(yī)保局上線后,顯然將會(huì)進(jìn)一步醫(yī)保基金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

    2016年,第*批國(guó)家藥價(jià)談判品種公布,韋瑞德、凱美納和易瑞沙3個(gè)品種入選,隨后不少省份將之納入新農(nóng)合,然而很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)這三個(gè)品種并沒(méi)有納入資金更為充裕、保障水平更高的城鎮(zhèn)醫(yī)保。而在2017年由人社部主導(dǎo)的第二次國(guó)家藥價(jià)談判中,36種藥品被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保。

    根據(jù)南方周末報(bào)道,早在2013年3月,《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》就明確提出,要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療管理職能,然而醫(yī)保管理權(quán)到底落在哪個(gè)部門(mén)始終有所爭(zhēng)論。醫(yī)保局不僅做到了三權(quán)合一,還被寄予了推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的期望。

    藥價(jià)談判品種落地需要更多的配套政策。但深究背后的原因,其中一個(gè)重要的問(wèn)題就是在于,過(guò)去多年很多所謂的“神藥”以及可有可無(wú)的輔助用藥擠占據(jù)了很大一部分醫(yī)保資金,現(xiàn)在全國(guó)層面都在加大不合理用藥目錄。國(guó)家精挑細(xì)選的藥價(jià)談判產(chǎn)品,必然有臨床價(jià)值的急需產(chǎn)品,所以,通過(guò)擠壓“神藥”以換取更多的資金用在這些產(chǎn)品上。

    在發(fā)布新版醫(yī)保目錄之后,人社部還推出“醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整”的制度。有消息稱,動(dòng)態(tài)調(diào)整的更為詳細(xì)的具體規(guī)則正在制定,而調(diào)整的則會(huì)在2019年正式開(kāi)始。屆時(shí),通過(guò)全國(guó)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及臨床價(jià)值判斷,“神藥”則會(huì)被調(diào)出。

    責(zé)任編輯:田月華 m.mjwave.cn 2018-4-10 14:32:49

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