廢除“原因不明發(fā)熱” 發(fā)熱待查診治共識(shí)來(lái)襲

    添加日期:2018年3月26日 閱讀:1694

    "發(fā)熱待查"是感染科疑難疾病診治中的難點(diǎn)。為規(guī)范發(fā)熱待查臨床診治流程,《中華傳染病雜志》編輯委員會(huì)根據(jù)發(fā)熱待查的特點(diǎn)、國(guó)內(nèi)外*新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),形成《發(fā)熱待查診治**共識(shí)》。旨在幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷與治療中做出合理決策。(中華傳染病雜志,2017,35:641)

     

    圖1 經(jīng)典型發(fā)熱待查診療的建議流程

    廢除“原因不明的發(fā)熱”

    之前“fever of unknown origin”被譯為原因不明的發(fā)熱,但共識(shí)建議,目前應(yīng)統(tǒng)一命名為“發(fā)熱待查”。其次,將發(fā)熱待查分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查4類(lèi)。

    經(jīng)典型發(fā)熱待查是指發(fā)熱持續(xù)3周以上,口腔體溫至少3次>38.3℃,或至少3次體溫在1 d內(nèi)波動(dòng)>1.2℃,經(jīng)過(guò)至少1周系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診。常見(jiàn)的病毒感染3周內(nèi)有自愈傾向,故發(fā)熱待查的病程時(shí)間定義為超過(guò)3周。

    由于特殊人群的發(fā)熱待查(包括住院患者,粒細(xì)胞缺乏患者,HIV感染者)有其特殊的疾病譜及診治流程,共識(shí)主要圍繞經(jīng)典型發(fā)熱待查展開(kāi)。

    經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因歸類(lèi)

    引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過(guò)200種,可歸納為以下4類(lèi):感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、其他疾病。不同時(shí)期、不同地區(qū)、不同年齡患者、不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同。

    感染性疾病長(zhǎng)期以來(lái)一直是引起發(fā)熱待查的*主要病因,以細(xì)菌感染占多數(shù),病毒次之。近年來(lái)此類(lèi)疾病有所下降,尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),其所占比例已降至30%左右。在老年發(fā)熱待查患者中,感染性疾病所占比例也相對(duì)較低,可能在發(fā)熱待查病因中占第2位或第3位。

    非感染性炎癥性疾病在發(fā)熱待查中所占比例近年來(lái)有所上升,占20%~30%。成人still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等是年輕發(fā)熱待查患者的常見(jiàn)病因;而老年發(fā)熱待查患者中,風(fēng)濕性多肌痛/顳動(dòng)脈炎等的發(fā)病率日漸上升。

    隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的普及,腫瘤性疾病易于被早期發(fā)現(xiàn),在發(fā)熱待查中所占比例有所下降。

    其他疾病包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。

    上述4類(lèi)原因可解釋約85%的發(fā)熱待查病因。仍有約15%的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因。

    經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程

    發(fā)熱待查的病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,臨床醫(yī)師如能把握三點(diǎn):詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、細(xì)致的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。

    診療流程包括四個(gè)步驟:(1)判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查;(2)第*階段初篩;(3)第二階段特異性檢查;(4)治療(包括對(duì)癥治療及診斷性治療)。(圖1)

    經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既往疾病史,特別應(yīng)注意的是,患者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者。系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)包括:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)(3次不同部位不同時(shí)間抽取)、胸片和腹部B超(肝、膽、胰、脾、腎)。

    發(fā)熱待查治療原則

    對(duì)于體溫≤39 ℃的發(fā)熱,建議維持水、電解質(zhì)的平衡而無(wú)需處理發(fā)熱。對(duì)于體溫在39~40 ℃的發(fā)熱,應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39 ℃以下;同時(shí)維持水電解質(zhì)的平衡。不推薦在體溫調(diào)控機(jī)制正常時(shí)單獨(dú)使用物理降溫。對(duì)于體溫>40 ℃的發(fā)熱,或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者,可在退熱藥物的基礎(chǔ)上,用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā)。

    診斷性治療應(yīng)局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病,不應(yīng)作為常規(guī)治療手段?垢腥舅幬锏膽(yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段。原則上不建議在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素,尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。

    責(zé)任編輯:田月華 m.mjwave.cn 2018-3-26 13:29:17

    文章來(lái)源:醫(yī)師報(bào)

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本文標(biāo)簽: 原因不明發(fā)熱
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