“兩會(huì)”召開(kāi)在即 諫言醫(yī)藥九策

添加日期：2018年3月2日 閱讀：1178

毋庸置疑，在第十三次全國(guó)人民代表大會(huì)和全國(guó)政協(xié)十三屆委員會(huì)即將召開(kāi)之際，在政策、競(jìng)爭(zhēng)和技術(shù)三重力量推動(dòng)下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)正在擺脫創(chuàng)新能力弱、低水平同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)和劣幣驅(qū)除良幣的狀態(tài)，進(jìn)入良性的、以創(chuàng)新為主要驅(qū)動(dòng)力量發(fā)展階段。但是要說(shuō)與應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)還相距多遠(yuǎn)，筆者職能說(shuō)任重而道遠(yuǎn)。改革開(kāi)放后三十幾年積累的積弊、形成的慣性很難在短時(shí)間內(nèi)消除。在這一轉(zhuǎn)型過(guò)程中也暴露出一些不足，決策層應(yīng)引起足夠的重視并在后續(xù)的工作中予以調(diào)整和完善。

雖然新藥的核心概念已經(jīng)從在中國(guó)第*次上市調(diào)整為在全球第*次上市，仿制藥一致性評(píng)價(jià)也從口服固體制劑的289種藥品拓展到注射液仿制藥，截止到發(fā)稿為止已經(jīng)有為數(shù)不少的口服固體制劑完成一致性評(píng)價(jià)，但目前主導(dǎo)中國(guó)市場(chǎng)的藥品仍然是沒(méi)有通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品。在中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)百?gòu)?qiáng)榜中占主流位置的藥企也是以規(guī)模化仿制藥為主的藥企。盡管GMP在中國(guó)推動(dòng)已經(jīng)超過(guò)二十年并且有兩次徹底的升級(jí)改造機(jī)會(huì)，但是在近4800家制藥工業(yè)企業(yè)中，完全規(guī)范的制藥企業(yè)實(shí)際上并不多。這從藥品生產(chǎn)工藝核查各家藥企的反應(yīng)表現(xiàn)得淋漓盡致。各地對(duì)醫(yī)藥新政特別是GMP標(biāo)準(zhǔn)的理解和操作尺度把握也五花八門(mén)。所以，百姓目前仍然只是解決了缺醫(yī)少藥困難，用上高水平藥品還是奢望，中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體水平從規(guī)模速度型向質(zhì)量效率型轉(zhuǎn)變，發(fā)展動(dòng)力從主要依靠資源和低成本勞動(dòng)力等要素投入轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)型，還有很長(zhǎng)的路要走。

有鑒于此，筆者建議：

一、繼續(xù)深化GMP監(jiān)管。經(jīng)過(guò)近二十年的推動(dòng)和普及，GMP理念在制藥企業(yè)可謂“孺婦皆知”，但是這種“知”要打很大的折扣，在不同的藥企實(shí)際上對(duì)這種“知”理解的深度差別很大。一些有遠(yuǎn)見(jiàn)的藥企通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外藥企以及非藥企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，質(zhì)量管理實(shí)際上遠(yuǎn)高于現(xiàn)行GMP水平。也有為數(shù)不少的藥企，硬件一套軟件一套，紙面上制度流程一套而實(shí)際執(zhí)行的是另一套。加上各地藥監(jiān)部門(mén)對(duì)GMP執(zhí)行把握的尺度差別較大，標(biāo)準(zhǔn)不一(例如北京、上海及一些省市要求很?chē)?yán)、很高，而其它一些省市自治區(qū)則相對(duì)寬松，要求的標(biāo)準(zhǔn)低)，這幾年GMP管理上逐步進(jìn)入一個(gè)誤區(qū)，就是不論什么都要照顧到地方的實(shí)際情況。這種“照顧”的結(jié)果輕則是在不同的地區(qū)執(zhí)行GMP標(biāo)準(zhǔn)上“苦樂(lè)不均”，嚴(yán)重的則是打亂了競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)。因?yàn)閳?zhí)行GMP的程度涉及到藥品安全性、質(zhì)量和成本，如果這個(gè)基礎(chǔ)沒(méi)有，或是不統(tǒng)一，那競(jìng)爭(zhēng)就不在一個(gè)平面上，也是不公平的。

基于此，建議繼續(xù)深化GMP監(jiān)管，不論是否取消GMP認(rèn)證，首先保證GMP的監(jiān)管全面、細(xì)致、標(biāo)準(zhǔn)如一，保證百姓用藥安全。其次，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少各地“量體裁衣”的尺度，保證全國(guó)在GMP上標(biāo)準(zhǔn)一致、執(zhí)行尺度統(tǒng)一。低水平的GMP盛行就是對(duì)高標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行GMP標(biāo)準(zhǔn)藥企的不公平。所以必須打擊明知故犯、屢查屢犯、千方百計(jì)鉆GMP監(jiān)管漏洞的藥企和主導(dǎo)人員。

二、改善政策。這里涉及幾個(gè)方面的含義：第*，政策出臺(tái)的目的在于執(zhí)行效果而不在于速度，審慎決策，明畫(huà)深圖;第二，政策制定容易而執(zhí)行則難，所以要留給執(zhí)行以時(shí)間;第三，政策制定(包括立法)的民主性決定了政策能否完全轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實(shí)，所以要改善政策制定的民主性問(wèn)題。2017年底政策制定頂層曾創(chuàng)造了90天出臺(tái)44項(xiàng)產(chǎn)業(yè)政策的新紀(jì)錄，業(yè)界普遍叫好，但是仔細(xì)思考有覺(jué)得或許不必這樣急。

中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)目前正處于快速轉(zhuǎn)型過(guò)程中，產(chǎn)業(yè)政策除了直接影響產(chǎn)業(yè)發(fā)展以外，間接影響也不容忽視。政策的間接影響?yīng)q如“蝴蝶效應(yīng)”，間接、持續(xù)、影響難以完全預(yù)料。

蝴蝶效應(yīng)( The Butterfly Effect)是指在一個(gè)動(dòng)力系統(tǒng)中，初始條件下微小的變化能帶動(dòng)整個(gè)系統(tǒng)長(zhǎng)期、巨大的連鎖反應(yīng)。任何事物發(fā)展均存在定數(shù)與變數(shù)，事物在發(fā)展過(guò)程中其發(fā)展軌跡有規(guī)律可循，同時(shí)也存在不可測(cè)的“變數(shù)”，一個(gè)微小的變化能影響事物的發(fā)展，說(shuō)明事物的發(fā)展具有復(fù)雜性。這是美國(guó)氣象學(xué)家愛(ài)德華·羅倫茲(Edward N.Lorentz)1963年在一篇的論文中提出的。“一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動(dòng)幾下翅膀，可以在兩周以后引起美國(guó)德克薩斯州的一場(chǎng)龍卷風(fēng)”。

產(chǎn)業(yè)政策的影響程度絕不會(huì)比蝴蝶效應(yīng)低，所以應(yīng)慎之又慎，不僅應(yīng)該廣泛征求意見(jiàn)，而且要讓產(chǎn)業(yè)深度參與進(jìn)來(lái)。

三、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新特別是產(chǎn)品創(chuàng)新是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)相關(guān)環(huán)節(jié)和政策的配合。目前比較突出的問(wèn)題是臨床機(jī)構(gòu)數(shù)量不足、積極性不高、規(guī)范性不夠、水平不高，同時(shí)監(jiān)管審批復(fù)雜并缺乏統(tǒng)一和一貫的標(biāo)準(zhǔn)、支付環(huán)節(jié)混亂、臨床試驗(yàn)準(zhǔn)入過(guò)于嚴(yán)苛、審批周期較長(zhǎng)，如果這些瓶頸不能得到解決，必將影響中國(guó)本土企業(yè)新藥上市步伐。

四、創(chuàng)新機(jī)制亟需連續(xù)和各個(gè)環(huán)節(jié)的貫通。在國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新的環(huán)境下，加快審評(píng)可以實(shí)現(xiàn)，但是創(chuàng)新是要靠市場(chǎng)回報(bào)來(lái)支撐的。目前藥價(jià)控制過(guò)死，上市新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄難，即使有些新藥已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保目錄但仍是個(gè)別現(xiàn)象，有些新藥長(zhǎng)期虧損，上市后五年左右銷(xiāo)售收入。僅能達(dá)到0.5億至1.5億元人民幣，相比之下，在發(fā)達(dá)國(guó)家可以達(dá)到10億至15億美金(相當(dāng)于60億至100億人民幣)，當(dāng)然這也與國(guó)內(nèi)企業(yè)經(jīng)營(yíng)新藥方法和管理水平有關(guān)。但這無(wú)論如何都會(huì)挫傷藥企創(chuàng)新積極性。

五、關(guān)于藥品生產(chǎn)工藝,這里有幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)需要厘清，藥品生產(chǎn)工藝是一個(gè)不斷改進(jìn)的過(guò)程，這是國(guó)家政策的要求，也是企業(yè)生存和發(fā)展的客觀需要，但是面對(duì)幾千家藥企幾萬(wàn)種藥品生產(chǎn)工藝，由國(guó)家統(tǒng)一審批既不可能也沒(méi)有必要。審批**多則行政成本高，少則滋生怨氣;況且企業(yè)技術(shù)進(jìn)步日新月異，許多**已經(jīng)遠(yuǎn)離一線，很難科學(xué)、仔細(xì)并設(shè)身處地為藥企著想。筆者建議借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家藥品工藝管理經(jīng)驗(yàn)，采用申報(bào)制DMF，藥企自己對(duì)自己生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品安全性負(fù)責(zé)。

六、產(chǎn)業(yè)政策要從千方百計(jì)壓縮藥品盈利空間向保護(hù)藥品價(jià)格轉(zhuǎn)型。只有醫(yī)藥企業(yè)有足夠的盈利空間，才有動(dòng)力投資資源進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新和新產(chǎn)品研發(fā)，中國(guó)人用藥才會(huì)豐富，這個(gè)產(chǎn)業(yè)才會(huì)欣欣向榮和生機(jī)勃勃。技術(shù)進(jìn)步和新產(chǎn)品創(chuàng)新的結(jié)果是藥品成本的降低，這樣才能有空間降價(jià)，減少消費(fèi)者負(fù)擔(dān)，從而形成價(jià)格、創(chuàng)新之間的良性循環(huán)。沒(méi)有足夠的盈利空間，面對(duì)新藥研發(fā)周期長(zhǎng)、投入多、失敗率高的狀況，研發(fā)資源投入就會(huì)慎重，反過(guò)來(lái)影響的還是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，沒(méi)有技術(shù)進(jìn)步支持的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要從根本上降低成本是不可能的。因此，建議明確招標(biāo)政策，徹底廢除藥品招投標(biāo)為低價(jià)是取的做法;不能在藥品招投標(biāo)后再允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品采購(gòu)進(jìn)行所謂“二次議價(jià)”。如果作為藥品供給側(cè)的醫(yī)藥企業(yè)長(zhǎng)期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)菜墩上的肉，任其宰割，對(duì)醫(yī)藥兩者都是有害的。

七、仿制藥一致性評(píng)價(jià)短期內(nèi)有利于提高仿制藥質(zhì)量，但長(zhǎng)期以外企為師，以外企十年前的產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為我們的標(biāo)準(zhǔn)，顯然是短視的。就目前已經(jīng)上市的外企藥品質(zhì)量和制造水平，以及現(xiàn)在的技術(shù)水平來(lái)講，改進(jìn)余地非常大，而隨著藥品生產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，藥品質(zhì)量及其標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)和提升的余地更大。所以我們要在推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作的同時(shí)，加緊建立中國(guó)自己的藥品標(biāo)準(zhǔn)體系，鼓勵(lì)藥企和藥品研發(fā)機(jī)構(gòu)自主提升產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，并在藥品準(zhǔn)入政策、價(jià)格等方面給予支持和鼓勵(lì)。

八、改進(jìn)和加強(qiáng)藥監(jiān)隊(duì)伍建設(shè)，藥監(jiān)隊(duì)伍人員組成要保證相當(dāng)比例人員有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間醫(yī)藥企業(yè)實(shí)際工作經(jīng)歷，改進(jìn)對(duì)藥企實(shí)際需要的判斷和考慮，同時(shí)加強(qiáng)職業(yè)操守、職業(yè)道德教育。

九、走專業(yè)化、合理分工、規(guī)�；�道路是必然趨勢(shì)。在政策層面，雖然有了藥品上市許可持有人制度允許藥品文號(hào)與生產(chǎn)基地分開(kāi)，但還未見(jiàn)其它支持產(chǎn)業(yè)專業(yè)化、分工的政策，甚至對(duì)一些有分工傾向的環(huán)節(jié)還采取打壓的態(tài)度，這與產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向嚴(yán)重背離，需要檢討并積極改進(jìn)。

藥品研發(fā)正在形成獨(dú)立的力量，其它環(huán)節(jié)如專門(mén)負(fù)責(zé)制造(生產(chǎn))、物流、第三方檢測(cè)、第三方營(yíng)銷(xiāo)甚至人力資源管理的環(huán)節(jié)都可能獨(dú)立出來(lái)，以專業(yè)化服務(wù)社會(huì)。產(chǎn)業(yè)政策應(yīng)該積極鼓勵(lì)并為這些可能開(kāi)綠燈，在發(fā)展中實(shí)現(xiàn)規(guī)范。

責(zé)任編輯：田月華 m.mjwave.cn 2018-3-2 13:59:23

文章來(lái)源： 醫(yī)藥地理