2017年醫(yī)保的放與收，2018年還會延續(xù)嗎？

添加日期：2018年1月23日 閱讀：1486

2018年農(nóng)歷新年的腳步越來越近了，在這辭舊迎新的時刻，各行各業(yè)人士都在做新年的展望與2017年的總結(jié)，醫(yī)藥圈當然也不能落后，今天小編主要針對2017這一年當中，各地頒布醫(yī)保政策與發(fā)生事件做些總結(jié)與盤點。

回顧2017，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，醫(yī)保改革仍是今年的主流，不論是為實現(xiàn)“公平”而進行的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，還是跨省異地就醫(yī)政策的進一步完善，亦或是醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保保險范圍的擴容，醫(yī)保支付方式的更便捷，醫(yī)保監(jiān)管的更全面更科學，等等，全國各地的醫(yī)保政策從各個方面逐步進行創(chuàng)新與完善，為更多的居民提供實惠與便利。

01、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過渡期結(jié)束

2016年1月國務院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

《意見》要求從提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式、加強醫(yī)療服務監(jiān)管等幾方面提升服務效能。并明確工作進度和責任分工，要求各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖;各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。力爭2018年啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

經(jīng)過一年多時間的整合過渡，近日，包括甘肅、北京、江蘇、浙江等多個省市發(fā)布公告稱，自2018年1月1日起，統(tǒng)一實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

甘肅醫(yī)改辦稱，經(jīng)過一年多時間的整合過渡，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度建立并有序運行。江蘇人社局明確各設(shè)區(qū)市要加快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準，目前實行"一制兩檔"繳費的地區(qū)要用2-3 年的時間逐步過渡到同一籌資標準。北京截至2018年1月1日零時，在面向城鄉(xiāng)居民參保住院患者和急診患者不間斷服務的情況下，800多家新增原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)和2000多家原城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)按時完成信息系統(tǒng)升級及切換，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，就診秩序有序。

02、跨省異地就醫(yī)政策逐步完善

“跑腿”“墊支”問題，一度成為跨省異地就醫(yī)參保人員的一塊心病，在異地看病可以直接報銷曾經(jīng)是不少參保人的訴求。繼2016年年底基本實現(xiàn)醫(yī)保的全國聯(lián)網(wǎng)，同時啟動跨省異地安置退休人員住院費用的直接結(jié)算工作后，2017年全國各地跨省異地就醫(yī)政策進一步完善，大多省市實現(xiàn)了將異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范疇。

除此之外，近日，人社部發(fā)布消息，截至2017年12月31日，在全國所有省級平臺、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接的基礎(chǔ)上，全國跨省定點醫(yī)療機構(gòu)已8499家，90%以上的三級定點醫(yī)療機構(gòu)已聯(lián)接入網(wǎng)，超過80%的區(qū)縣至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)可以提供跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算服務。

目前，全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍繼續(xù)擴大。據(jù)了解，北京市已有683家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了這項服務;廣州市已有149家定點醫(yī)療機構(gòu)正式連入省平臺，且廣州的三甲醫(yī)院已全部納入其中，廣州的二甲醫(yī)院也將在今年內(nèi)逐步納入聯(lián)網(wǎng)。此外，廣州已選定7491家省外異地定點醫(yī)療機構(gòu)，可為廣州市參保人提供跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)服務。

截至2017年11月底，寧夏與全國31個省(市、自治區(qū))的7688家跨省就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，直接結(jié)算2020例，其中異地安置528例，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院633例。沈陽跨省定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)上線45家，其中三級醫(yī)療機構(gòu)36家。黑龍江、寧夏、福建、江西、天津、安徽、湖南、貴州、內(nèi)蒙古等多個省市區(qū)在沈陽市定點醫(yī)療機構(gòu)持卡實測成功，超20個省市區(qū)參保人員可在沈陽市定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算出院。

03、取消資格審批，醫(yī)保定點大擴容

按照國務院取消醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)行政審批的要求和國家人社部關(guān)于完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見，2016年全國各省市開始發(fā)布社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法。新的協(xié)議管理文件規(guī)定，無論是否“官辦”，只要達到相應“門檻”，均可自愿申請，同時為醫(yī)藥機構(gòu)取得定點業(yè)務資格設(shè)置了更加便捷的流程，業(yè)內(nèi)人士分析，取消醫(yī)保定點藥店審批，將給行業(yè)帶來巨大變革，“寬進”的政策讓各地醫(yī)保零售藥店產(chǎn)生“爆發(fā)式”增長。

以南京和北京為例，一份來自南京市社保中心醫(yī)保部的數(shù)據(jù)顯示，2001年—2015年累計15年，全市共行政審批定點零售藥店648家。而去年8月后，醫(yī)保部門共公布兩批協(xié)議定點零售藥店，合計達694家，超過過去15年行政審批進入的總和;此前北京具有醫(yī)保定點資格的藥店僅有88家，眾所周知，北京市醫(yī)保定點藥店的申報一直較為嚴格，不但人口分布、群眾購藥需求等因素，還要求定點零售藥店之間原則上要求有350米以上的可行進距離等等。政策出臺后，北京2017年新增首批醫(yī)保定點零售藥店就達173家，更有媒體預言未來將增至一兩千家。不禁讓人感嘆，醫(yī)保定點大擴容時代已經(jīng)到來!

臨近年底，還有更讓人高興地事發(fā)生，福州市將協(xié)議管理進一步變?yōu)閭浒腹芾�，進一步降低準入門檻，簡化辦事流程。12月29日，福州市醫(yī)療保障管理局發(fā)布《福州市醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點備案管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，2018年1月起，福州市醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點實行備案管理，市、縣兩級同步開展。凡符合備案管理的對象且申請簽約前一年內(nèi)未受到行政處罰的，均可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后簽訂醫(yī)保服務協(xié)議。據(jù)了解，該舉措為全國首創(chuàng)。

對比過去的“協(xié)議管理”辦法，“備案管理”整體上放寬了醫(yī)藥機構(gòu)定點的準入門檻，為醫(yī)藥機構(gòu)取得定點業(yè)務資格設(shè)置了更加便捷的流程。此舉簡化了事前評估，同時也意味著將加大事后監(jiān)管力度。醫(yī)保定點申請從過去的1年1次行政審批，過渡為1季度1次的協(xié)議評估，再到如今的逢單月備案1次。

04、基本醫(yī)療保險用藥范圍擴大

今年對于廣大參保患病人群來說，基本醫(yī)療保險用藥范圍擴大是*大的實惠了。

一方面，2017年人社部印發(fā)了《關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(以下簡稱《通知》)，將36種談判藥品納入了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》(以下簡稱藥品目錄)乙類范圍，并同步確定了這些藥品的醫(yī)保支付標準。

據(jù)了解，本次納入藥品目錄的36個藥品中包括31個西藥和5個中成藥。西藥中有15個是腫瘤治療藥，覆蓋了肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌種，曲妥珠單抗、利妥昔單抗、硼替佐米、來那度胺等多個參保人員需求迫切的腫瘤靶向藥;中成藥中有3個是腫瘤藥，另外2個是心腦血管用藥。

《藥品目錄》發(fā)布后，各統(tǒng)籌地區(qū)先后發(fā)布公告，36種談判藥品納入醫(yī)保支付，同時各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保險基金和個人承受能力、臨床必須和藥物經(jīng)濟學等情況，原則上可在0%~30%的范圍內(nèi)確定本地區(qū)乙類藥品首付比例。

另一方面，各統(tǒng)籌地區(qū)在遵循城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度情況下，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄�；�本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整后，全部執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄，擴大了城鄉(xiāng)居民包括新農(nóng)合人員的用藥范圍。尤其是對新農(nóng)合人員，用藥的可選范圍更廣了。比如，湖北襄陽是原有新農(nóng)合使用的目錄內(nèi)藥品不足800種，而現(xiàn)在增加至2927種。

05、監(jiān)管出新規(guī)，強化事前事中事后監(jiān)管

國家對于醫(yī)保定點藥店取消資格審批、實行“寬進”政策，并不意味著“零門檻”，而是意味著日常經(jīng)營的“嚴管”，2017年各地對醫(yī)保藥店的監(jiān)管手段多樣，同時強化了事前事中事后的監(jiān)管。

發(fā)揮誠信檔案的激勵約束作用。未來誠信檔案記錄將會在監(jiān)管醫(yī)保定點藥店方面起到很大作用，不論是在申請前還是申請后。2017年成都市醫(yī)保局印發(fā)了《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估實施細則》(以下簡稱《實施細則》)，明確各區(qū)(市)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立本區(qū)域內(nèi)因違法、違規(guī)、違約被解除醫(yī)保服務協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)誠信檔案，同時報送市醫(yī)保局備案，以備在開展新增評估工作之前查閱其誠信記錄。也就是說，如果藥店存在誠信問題，那么在一段時期內(nèi)，其再次申請成功的幾率就會受到影響。

無獨有偶，廣東省人社廳10月發(fā)布公開征求《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管的意見(征求意見稿)》的意見(下簡稱《意見》)�！兑庖姟访鞔_，建立參保單位及個人黑名單、推廣人臉識別等技術(shù)、在線實時監(jiān)控社會保障卡在醫(yī)藥機構(gòu)的使用及其基金交易情況等。同時將考核結(jié)果與誠信檔案、年度保證金返還、年終費用清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續(xù)簽等內(nèi)容掛鉤。

值得一提的是，《意見》提出實行醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保單位及個人黑名單制，以此發(fā)揮誠信檔案激勵約束作用。被列入黑名單的醫(yī)藥機構(gòu)，解除服務協(xié)議，原則上1年內(nèi)不得重新簽訂服務協(xié)議;被列入黑名單的醫(yī)保醫(yī)師，立即停止醫(yī)保處方權(quán)，原則上3年內(nèi)不得簽署醫(yī)保處方。

“新技術(shù)”運用于監(jiān)管以杜絕違規(guī)。以福州和昆明為例，福州通過進一步完善醫(yī)保醫(yī)療費用智能審核平臺建設(shè)，建立事前提醒機制，實現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)控和事后審核的全流程監(jiān)管，提高醫(yī)療稽核精準度，同時建立定點醫(yī)藥機構(gòu)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，進一步提升對定點零售藥店醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度，有效預防滯留醫(yī)�？�、銷售日用品、套現(xiàn)等違規(guī)行為的發(fā)生，實現(xiàn)全時段、預防性的監(jiān)管形態(tài)。

昆明市醫(yī)療保險管理局開發(fā)了醫(yī)保掃碼付功能。該功能不但可以實現(xiàn)藥品信息迅速直接錄入，同時能對醫(yī)保支付范圍外的商品進行自動識別。由于整個的銷售環(huán)節(jié)中均無人為參與，也從根源上確保了藥店銷售系統(tǒng)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的藥品明細一致、單據(jù)號一致、賬務一致。

06、互聯(lián)網(wǎng)+人社，醫(yī)保移動支付更便捷

“掛號排隊時間長”一直為廣大病患所詬病，而在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代，自人社部制定的《“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動計劃》發(fā)布以來，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”方式提升基礎(chǔ)支付結(jié)算能力，拓展社�？ǖ木�上支付結(jié)算方式，已成為醫(yī)保創(chuàng)新的新趨勢。而深圳在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付”領(lǐng)域則先行先試，對醫(yī)保移動支付流程進行優(yōu)化升級，大大方便參保人，目前全市使用醫(yī)保移動支付綁定社會保障卡人數(shù)超過210萬，他們在32家醫(yī)院看病都不用帶錢包，用手機就能一鍵支付醫(yī)保+自費的所有金額。

據(jù)了解，深圳醫(yī)保移動支付以發(fā)行金融社�？�為契機，以“深圳人社”實名認證體系為基礎(chǔ)，依托第三方支付機構(gòu)的實名認證體系，建立統(tǒng)一的綁卡、快捷支付結(jié)算平臺。截至目前，醫(yī)保移動支付已與支付寶、微信、平安集團、建設(shè)銀行、銀聯(lián)云閃付共5家支付平臺建立合作關(guān)系，累計基金交易金額超過8400萬元。

與此同時，全國首批在電商平臺上實現(xiàn)醫(yī)保在線支付的用戶出現(xiàn)。泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)與京東簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，雙方將通過建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)藥流通體系、智慧醫(yī)院和現(xiàn)代化醫(yī)藥電商等重點合作內(nèi)容，推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療改革。市民在家即可通過互聯(lián)網(wǎng)享受在線預約掛號、在線簡易門診、在線繳費、處方流轉(zhuǎn)、藥品購買和配送等全流程就醫(yī)服務。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)�！奔夹g(shù)的融合發(fā)展，醫(yī)保移動支付應用上線運行的普及，將大大節(jié)約患者的就醫(yī)時間，為群眾帶來了更為便捷、高效的醫(yī)療體驗。

07、各地對醫(yī)保藥店經(jīng)營非藥品態(tài)度不一

關(guān)于醫(yī)保藥店是否可以兼營非藥品，全國各地的政策不一，業(yè)內(nèi)對此也評論不一。*近，湖南省人社廳高調(diào)回復了人大代表的《關(guān)于依法保障醫(yī)保協(xié)議藥店按照工商部門注冊登記的經(jīng)營范圍開展經(jīng)營的建議》：醫(yī)保協(xié)議藥店不能經(jīng)營非藥品缺少法律依據(jù)，也超出了醫(yī)保部門的職責范圍!這一做法在藥店圈引起了陣陣叫好。

在此之前，醫(yī)藥行業(yè)不乏明令禁止醫(yī)保定點藥店經(jīng)營非藥品的政策。比如，2017年3月，安�？h醫(yī)保局在與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的協(xié)議中，明確藥店內(nèi)不得擺放和兼營日用品、食品、化妝品等非藥品類商品，不開展任何有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品消費促銷活動。自2017年起，將不再與兼營日用百貨的定點零售藥店簽訂服務協(xié)議。除此之外，12月4日，福建省醫(yī)療保障基金管理中心發(fā)布的一則《通知》)要求，從2018年1月1日起，福建省本級和福州市醫(yī)保定點零售藥店禁止在經(jīng)營場所內(nèi)陳列和銷售日用百貨、食品等非醫(yī)藥相關(guān)商品，存量部分須于2017年12月31日前全部清理下架。”

對于各地不同的管理行為，醫(yī)藥零售業(yè)內(nèi)人士給予了各自的評價，也可謂一針見血：

“地方政府‘一刀切’地叫停醫(yī)保藥店非藥品經(jīng)營，或者在醫(yī)保準入方面設(shè)置障礙以放棄非藥品經(jīng)營作為準入條件之一，是行政手段干預藥店經(jīng)營自主權(quán)，違反了‘法無禁止性規(guī)定即可’的法理原則，缺乏審批依據(jù)。而不讓陳列非藥品來防止違規(guī)刷卡屬于‘懶政’�！�

“在確保醫(yī)保個人賬戶基金安全合理使用的同時，還應依法切實維護協(xié)議零售藥店按照工商部門注冊的經(jīng)營范圍開展經(jīng)營�！�

“無非是想控費”

“醫(yī)保部門不應該干預換這個人激進的使用，應該控制的是統(tǒng)籌基金的使用。此外，醫(yī)保部門也不應干預藥店的經(jīng)營。”

08、醫(yī)�；菝裥抡�頻出

除了以上政策，2017年，一些省市也根據(jù)因地制宜的出臺了惠民新政，不斷提升著老百姓的幸福指數(shù)，全民健康水平穩(wěn)步攀升。

比如，烏魯木齊共出臺13條新政，其中烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工免費健康體檢工作正式啟動。凡是參加烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保并且連續(xù)2年以上沒有住院的參保人員都可以享受到這一免費體檢大禮包，從全市33家二級以上醫(yī)療機構(gòu)中任選一家進行預約體檢。截止2017年11月底，烏魯木齊市已有5.3萬人享受到了這一惠民醫(yī)保新政。

再比如，南通醫(yī)保統(tǒng)籌基金上調(diào)。一是提高門診統(tǒng)籌待遇標準，將職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌費用限額從3000元提高至3500元。二是將重度血友病的年度限額，從3萬元提高到6萬元。三是提高職工大病保險籌資標準，從每人每年156元提高到180元，參保職工個人不繳費，全部由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔。四是提高自費補充保險籌資標準，從每人每年120元增加到140元。

漳州逐步推廣盲人醫(yī)療按摩醫(yī)保定點刷卡結(jié)算。盲人醫(yī)療按摩是中醫(yī)推拿的一個重要補充部分，實現(xiàn)醫(yī)保定點刷卡結(jié)算，既可以方便群眾就診，緩解各大醫(yī)院推拿門診的壓力，也有利于促進盲人就業(yè)。目前，漳州市完成了多家“福樂盲人按摩中心”示范店的建設(shè)，“盲人按摩醫(yī)保定點刷卡結(jié)算”工作正逐步推開。

責任編輯：田月華 m.mjwave.cn 2018-1-23 14:34:36

文章來源：3156醫(yī)藥網(wǎng)