腫瘤外科治療原則是什么？又有什么樣的目的？

添加日期：2017年12月6日 閱讀：3216

腫瘤是我們誰也不想得的一種疾病，因為治療比較麻煩。那么腫瘤外科治療的原則是什么？

一、良性腫瘤的外科治療原則及目的：良性腫瘤以局部膨脹性生長為主，其邊界清楚，多數(shù)有完整的包膜，沒有淋巴道和血道的侵襲和轉(zhuǎn)移，其治療以手術(shù)切除為主，一般手術(shù)切除后即可治好。手術(shù)原則是完整徹底切除腫瘤，應包括腫瘤包膜及少量正常的周圍組織，如甲狀腺瘤要求作腫瘤所在腺葉及峽部切除。



應當指出，如良性腫瘤治療不當極易導致反復及惡變，例如咽部的乳頭狀瘤多次切除后惡變?yōu)樾螒B(tài)上高度惡性的乳頭狀癌;皮膚交界痣切除不徹底發(fā)展為惡性黑色素瘤等。所以腫瘤的第*次治療是否得當極為重要。另外，必須強調(diào)切除的腫瘤必須進行病理檢查，明確病理性質(zhì)，以免將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤。一旦證實病理為惡性，則應按惡性腫瘤的處理原則進一步治療。

有些良性腫瘤的生物學特性呈現(xiàn)部分惡性腫瘤的特征，稱為交界性腫瘤，其手術(shù)切除范圍應進一步擴大，術(shù)后嚴密隨診。

二、惡性腫瘤的外科治療原則及目的：

1、明確診斷：腫瘤外科治療，尤其對惡性腫瘤的治療中所采用的各種治好術(shù)對機體的形態(tài)、功能破壞性很大，因而在決定采用外科治療前必須明確診斷。沒有正確的診斷就不可能采取行之有效的正確治療。腫瘤診斷包括病理診斷和臨床診斷。

①病理診斷：惡性腫瘤的外科治療往往創(chuàng)傷大，致殘率高。如直腸癌腹會陰切除術(shù)后失去肛門而要終身造口。因此腫瘤外科手術(shù)特別是大手術(shù)或易致殘手術(shù)，術(shù)前必須有病理診斷，以免誤診誤治。有些病例在術(shù)前難以取得病理診斷，應在術(shù)中取組織作快速冰凍切片檢查。另外，同樣是惡性腫瘤，由于分類不同，生物學行為也不一樣，所采取的術(shù)式就不盡相同。例如，胃平滑肌肉瘤僅作廣泛切除術(shù)，不必作胃周淋巴結(jié)清掃，而胃癌則應清掃胃周相應各組淋巴結(jié)。由此可見，病理診斷對腫瘤外科治療的實施是至關(guān)重要的前提。

②臨床診斷和分期：對腫瘤施行手術(shù)治療前必須對病變盡可能作出正確的臨床診斷和臨床分期，以選擇適當?shù)闹委煼椒�。病理診斷往往局限于所取組織的部位，臨床診斷則包含原發(fā)部位和繼發(fā)部位以及分期，所以更能反映病人的具體情況，有助于外科手術(shù)的取舍和決定手術(shù)切除的范圍。如果腫瘤的生長已經(jīng)超過局部及區(qū)域淋巴結(jié)的范圍，手術(shù)常達不到治好治療的目的。例如病理診斷直腸癌，并不能表示是否應對病人施行直腸癌治好術(shù)，臨床醫(yī)師應結(jié)合各種臨床資料進行綜合分析，如果病人已有肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，則只能采取姑息性手術(shù)。

目前各種腫瘤常用的分期方法是國際抗癌聯(lián)盟制定的TNM國際分期方法，其中T代表原發(fā)灶，根據(jù)病灶大小或浸潤深度分為T0、TX、Tis、T1、T2、T3、T4等;N代表區(qū)域淋巴結(jié)，根據(jù)淋巴結(jié)的侵犯程度分為N0、N1、N2、N3等;M代表有無遠處轉(zhuǎn)移，分為M0、M1。有些腫瘤還有一些特殊的分期方法，如直腸癌的Dukes分期。實施治療前按臨床分期(CTNM)，手術(shù)探查時醫(yī)師可根據(jù)外科分期(STNM)相應的修改治療方案，術(shù)后的臨床病理分期(PTNM)則為術(shù)后輔助治療以及評估預后的重要依據(jù)。

2、制定合理的治療方案：惡性腫瘤**治療是否正確，直接影響著治療效果和預后。如果將一個可以完整手術(shù)切除的腫瘤僅作挖出術(shù)，其術(shù)野的腫瘤播散及局部反復將會使病人失去治好的機會。所以外科醫(yī)師必須明確外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用，根據(jù)腫瘤的病理類型、分化程度、臨床分期以及病人的體質(zhì)狀況為病人制定合理的治療方案。一般原則是：早期癌瘤，施行治好性手術(shù)或廣泛切除術(shù);局部浸潤性癌瘤或術(shù)后病理證實有癌殘余或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后進一步綜合治療;局部晚期癌瘤，估計難以切除的局部病變，先作術(shù)前化療或放療，即新輔助治療，待腫瘤縮小后再進行手術(shù)。

3、選擇合理的術(shù)式：決定治療方案后，要根據(jù)病人的具體情況，全面考慮，選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。切忌不顧后果，隨意施行手術(shù)。例如中下段直腸癌患者的手術(shù)，是應該保留肛門還是作Miles’手術(shù);肺癌手術(shù)是采用全肺切除抑或肺葉切除;肝癌手術(shù)時，采用不規(guī)則楔形切除還是肝葉切除等等。都應全面考慮綜合分析。在選擇手術(shù)方式時，必須遵循以下幾個原則：

①必須根據(jù)腫瘤的生物學特性選擇手術(shù)：如前所述，術(shù)前應明確腫瘤的病理性質(zhì)，只有針對其增殖、侵襲、反復、轉(zhuǎn)移的特性有的放矢的手術(shù)治療，才能即達到治好性，又減少對患者的損傷。例如，上皮或粘膜來源的癌常伴有淋巴道轉(zhuǎn)移，故手術(shù)時應清掃區(qū)域淋巴結(jié);肉瘤易局部反復而很少發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，所以應作廣泛切除術(shù)而不必常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié);食管癌有多中心起源的特點，其切除范圍應注意是否足夠;原發(fā)肌肉肉瘤或軟組織肉瘤侵犯肌肉時，腫瘤易沿肌間隙擴散，應將肌肉連同筋膜從起點到止點全部切除。

②保證足夠的切除范圍，力爭手術(shù)治好：對大多數(shù)實體腫瘤而言，只有手術(shù)切除的治好希望*大，所以必須認識到腫瘤手術(shù)的目的是為了將腫瘤徹底切除，達到治好的目的。即便有時手術(shù)僅能達到姑息治療的目的，也希望患者能**生存期或改善生活質(zhì)量。手術(shù)切除范圍應遵照“兩個*大”原則，亦即*大限度的切除腫瘤和*大程度保護正常組織和功能。兩者有矛盾時，應服從前者。

但是，腫瘤手術(shù)決不是盲目擴大手術(shù)范圍，所以在腫瘤手術(shù)時還必須考慮到：

①患者的年齡及身體一般狀況：癌癥患者一般年齡較高，雖然年齡高并不是限制手術(shù)的**因素，但在考慮手術(shù)切除范圍時必須考慮患者的年齡及身體情況能否耐受。例如對老年心肺功能不佳的患者進行肺癌的肺葉切除，就應十分慎重，以免病人根本無法渡過圍手術(shù)期;

②手術(shù)對正常生理功能的影響及術(shù)后患者的生存質(zhì)量：治好性手術(shù)必然會損傷患者的部分正常生理功能，但是這種損傷應該是在患者的機體可以承受的范圍之內(nèi)的，不能因為過分的追求治好性切除而忽略了病人的術(shù)后生存質(zhì)量。例如對青年男性病人進行盆腔手術(shù)時，就應該特別注意保護病人的骨盆神經(jīng)，避免損傷，以盡可能的保留病人的性功能;

③手術(shù)的復雜程度及手術(shù)本身的死亡率：作為一名腫瘤外科醫(yī)師，其水平高低不在于他能切下什么，而在于他能科學準確的判斷應該切下什么。例如貿(mào)然對伴有嚴重黃疸的胰頭癌患者，施行胰十二指腸切除術(shù)，非但腫瘤難以切除，患者術(shù)后可能很快死于肝腎綜合癥。

4、預防醫(yī)源性播散：惡性腫瘤手術(shù)的特點不同于一般手術(shù)，除了遵循一般外科手術(shù)的無菌原則、術(shù)野暴露充分、避免損傷需要保留的正常組織外，尚要求有嚴格的無瘤觀念和不接觸原則。惡性腫瘤可以有局部的種植及遠處轉(zhuǎn)移，任何檢查和手術(shù)都有可能促進腫瘤的播散，引起術(shù)后轉(zhuǎn)移和局部反復，所以實施外科手術(shù)時必須注意下列幾點，盡量避免醫(yī)源性播散。

(1)無瘤觀念：①術(shù)前在檢查腫瘤患者時力求手法輕柔，切忌用力按壓、抓捏腫物，并盡量減少對同一患者的檢查次數(shù)，這在教學醫(yī)院尤為重要;②切除腫瘤時盡量不用局部麻醉，即使在作腫瘤切除活檢時注射麻醉藥也需據(jù)腫瘤有一定的距離;③手術(shù)時的切口要能充分暴露腫瘤;④手術(shù)探查時應該由遠及近，動作輕柔。上腹部腫瘤應先探查盆底，然后逐步向上腹部探查，*后才探查腫瘤;下腹部腫瘤探查順序則相反。其他部位腫瘤亦如此，先探查遠處，*后才探查腫瘤。這樣可盡量避免將腫瘤細胞帶至其他部位，探查動作必須輕柔，切忌大力擠壓，以免癌栓脫落播散;⑤手術(shù)中應用銳性分離以減少對腫瘤的擠壓，應用電刀切割不僅可以減少出血，同時可以即刻封閉小血管和淋巴管，減少播散機會，且高頻電刀亦有殺滅切緣癌細胞的功能;⑥手術(shù)操作應先結(jié)扎引流腫瘤區(qū)的主要靜脈，再結(jié)扎供應腫瘤區(qū)的動脈，先處理手術(shù)切除的周邊部分，逐漸向腫瘤部分分離，做到原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。這些措施都有利于防止腫瘤細胞的播散。

(2)不接觸原則：脫落的腫瘤細胞易在有外傷的組織創(chuàng)面上種植，因而應采用不接觸原則，即①對已經(jīng)破潰的體表腫瘤或已經(jīng)侵犯漿膜表面的內(nèi)臟腫瘤，應先用紗布覆蓋、包裹，避免腫瘤細胞脫落、種植;②腸道手術(shù)在手術(shù)時應將腫瘤遠近兩端的腸管用布帶結(jié)扎，防止腫瘤細胞植于創(chuàng)面或沿腸管播散;③接觸過腫瘤的器械及時更換或清洗;④腫瘤切除后，手術(shù)人員應更換手套;⑤術(shù)后創(chuàng)面應用大量無菌水沖洗，以消滅可能脫落的腫瘤細胞，對腫瘤已經(jīng)侵犯漿膜面，或已有胸腹膜轉(zhuǎn)移的患者，可向胸、腹腔內(nèi)灌注化療藥物，如順鉑、5氟尿嘧啶等，并可在胸、腹腔內(nèi)放置持續(xù)化療管以便術(shù)后進一步灌注化療。



責任編輯：趙帥超 m.mjwave.cn 2017-12-6 16:02:24

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