大病保險(xiǎn)特殊藥品，不納入藥占比考核，或?qū)⒅貑⒄勁?/h2>

添加日期：2017年11月22日 閱讀：2984

11月21日，浙江省5部門發(fā)布征求該省《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知》意見的公告(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，公告要求如有修改意見或建議，于2017年11月29日前反饋至浙江省人社廳醫(yī)保處。

其中，我們注意到《意見》中明確要求“衛(wèi)生計(jì)生部門要及時(shí)將納入大病保險(xiǎn)特殊藥品掛網(wǎng)采購(gòu)，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍”。這一要求的提出，將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及廠商、患者吃下一顆定心丸。畢竟，藥占比政策考核下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)貴藥的處方開出越來越謹(jǐn)慎，稍有不慎就超出醫(yī)院的指標(biāo)，醫(yī)保支付也會(huì)有所顧慮。

2015年，浙江省人社廳經(jīng)過談判，從31種高值藥品中遴選出15種特殊藥品，分別是：格列衛(wèi)、力比泰、易瑞沙、里葆多、愛必妥、晴唯可、抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白、赫賽汀、諾其、美羅華、類克、福斯利諾 (碳酸鑭)、泰欣生、索馬杜林、復(fù)泰奧。此后，這些特特藥陸續(xù)納入各地市的大病保險(xiǎn)支付范圍。



此次《意見》的征求，意味著該省或?qū)⒅貑⑿乱惠喌奶厮幷勁兄贫ㄐ碌哪夸洝！兑庖姟访鞔_，我省根據(jù)大病疾病譜變化情況，結(jié)合大病保險(xiǎn)基金承受能力，通過公開談判，將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強(qiáng)烈、治療費(fèi)用較高的特殊藥品，逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會(huì)同有關(guān)部門制定實(shí)施。

《意見》提出，原則上，大病保險(xiǎn)*低支付比例不低于60%。雖然不占藥占比考核，但要求加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)覆蓋面，提高合理檢查、合理用藥水平，將所節(jié)省大病保險(xiǎn)基金用于加大大病患者保障力度。

此外，商業(yè)保險(xiǎn)也將納入到大病醫(yī)保領(lǐng)域，將 采取公開招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)等方式選擇1家商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。另外可喜的是，浙江給出政策，引導(dǎo)參保人員利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余4000元以上部分為本人及近親屬購(gòu)買大病商業(yè)健康險(xiǎn)。

以下是《意見》正文，如有修改意見或建議，于2017年11月29日前反饋至浙江省人社廳醫(yī)保處。

浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 浙江省財(cái)政廳浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 浙江省民政廳中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)浙江監(jiān)管局關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知

各市、縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(局)、民政局，嘉興市社會(huì)保障事務(wù)管理局，各有關(guān)單位：

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)制度的重要精神，按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》(浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào))，進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)施精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)管理、精準(zhǔn)保障，有效提高重特大疾病保障水平，建立健全更加緊密更加平衡更加充分的多層次醫(yī)療保障體系，努力實(shí)現(xiàn)“制度強(qiáng)、服務(wù)強(qiáng)、人民健康水平高、群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度高”的“兩強(qiáng)兩高”醫(yī)改目標(biāo)，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、健全大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

(一)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)比例。原則上，每年大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于45元，參保人員個(gè)人籌資比例不低于40%。

(二)規(guī)范籌資方式。按照權(quán)責(zé)對(duì)等、精算平衡原則，完善政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。政府、單位部分從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃撥�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人部分從個(gè)人賬戶中劃撥，沒有建立個(gè)人賬戶的由參保人員個(gè)人繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)基金與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一并籌集，實(shí)行專賬管理、獨(dú)立核算。

(三)全面實(shí)行大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。以設(shè)區(qū)市為單位，大病保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算，大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、提高大病保險(xiǎn)保障水平

(四)適當(dāng)提高報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)。原則上，大病保險(xiǎn)*低支付比例不低于60%。各設(shè)區(qū)市根據(jù)大病患者醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、大病保險(xiǎn)基金承受能力，科學(xué)設(shè)置大病保險(xiǎn)分段支付比例。合規(guī)費(fèi)用是指在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定(特殊)病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用。

(五)完善特殊藥品管理。根據(jù)我省大病疾病譜變化情況，結(jié)合大病保險(xiǎn)基金承受能力，通過公開談判，將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強(qiáng)烈、治療費(fèi)用較高的特殊藥品，逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會(huì)同有關(guān)部門制定實(shí)施。

三、建立貧困人群大病保障傾斜機(jī)制

(六)免除貧困人群起付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)特困供養(yǎng)人員、*低生活保障家庭成員免除大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。具體人員由民政部門認(rèn)定，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息共享機(jī)制。

(七)建立健全大病精準(zhǔn)救助機(jī)制。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼政策，繼續(xù)做好資助參保工作，確保特困供養(yǎng)人員、*低生活保障家庭成員、*低生活保障邊緣家庭成員等救助對(duì)象及時(shí)參加大病保險(xiǎn)。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的有效銜接，實(shí)施綜合保障，切實(shí)提高醫(yī)療保障水平，緩解貧困人群的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)。有條件設(shè)區(qū)市可加大救助力度，進(jìn)一步減輕貧困人群大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(八)實(shí)行先診療后付費(fèi)。貧困人群大病患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行先診療后付費(fèi)。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算，貧困人群出院時(shí)支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。

四、規(guī)范大病保險(xiǎn)商保承辦

(九)明確大病保險(xiǎn)商保承辦模式。大病保險(xiǎn)承辦可選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府盈虧共同分擔(dān)模式或政府購(gòu)買服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合模式。商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府盈虧共同分擔(dān)模式，即遵循收支平衡、保本微利原則，合理設(shè)定商業(yè)保險(xiǎn)公司盈虧率，對(duì)超出預(yù)定盈余的超額結(jié)余和政策性虧損建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和分擔(dān)機(jī)制。政府購(gòu)買服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合模式，即合理確定服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行盈虧考核，考核結(jié)果與服務(wù)費(fèi)支付和獎(jiǎng)勵(lì)相掛鉤，服務(wù)費(fèi)用和獎(jiǎng)勵(lì)資金由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

(十)完善大病保險(xiǎn)招投標(biāo)機(jī)制。堅(jiān)持公平、公正、公開原則，由省人力社保廳會(huì)同省保監(jiān)局等相關(guān)部門通過公開招標(biāo)，確定若干家具有承辦浙江省范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。各設(shè)區(qū)市在省定商業(yè)保險(xiǎn)公司范圍內(nèi)，按照浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理指引相關(guān)規(guī)定，采取公開招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)等方式選擇1家商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同和承辦協(xié)議，協(xié)議期限原則不少于3年。本通知印發(fā)前各設(shè)區(qū)市簽訂的商業(yè)保險(xiǎn)承辦合同繼續(xù)執(zhí)行，期滿后按本通知實(shí)施。

(十一)鼓勵(lì)開發(fā)大病商業(yè)健康險(xiǎn)種。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司針對(duì)我省大病患者疾病風(fēng)險(xiǎn)特征，開發(fā)設(shè)計(jì)具有吸引力的大病商業(yè)健康險(xiǎn)種，引導(dǎo)參保人員利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余4000元以上部分為本人及近親屬購(gòu)買大病商業(yè)健康險(xiǎn)。

五、工作要求

(十二)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地相關(guān)部門要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，建立健全部門協(xié)調(diào)、多方參與的工作機(jī)制。人力社保部門要抓緊制定完善大病保險(xiǎn)制度實(shí)施方案。衛(wèi)生計(jì)生部門要及時(shí)將納入大病保險(xiǎn)特殊藥品掛網(wǎng)采購(gòu)，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。民政部門要完善大病醫(yī)療救助和監(jiān)督管理，加強(qiáng)醫(yī)療救助、社會(huì)慈善與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)政策銜接和信息共享。財(cái)政部門要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)預(yù)決算管理，加大大病保障財(cái)政投入。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要按照保險(xiǎn)監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司投標(biāo)、承保、理賠等市場(chǎng)行為的監(jiān)管，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)水平;會(huì)同人力社保、財(cái)政等部門查處商業(yè)保險(xiǎn)公司惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)等違規(guī)行為。

(十三)加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管。人力社保部門會(huì)同財(cái)政等相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)基金的監(jiān)管。按照“控總量、擠水份、騰空間、強(qiáng)保障”的思路，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)覆蓋面，提高合理檢查、合理用藥水平，將所節(jié)省大病保險(xiǎn)基金用于加大大病患者保障力度。

(十四)加強(qiáng)政策宣傳。充分利用主流媒體平臺(tái)，廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，提高大病保險(xiǎn)政策知曉度，增強(qiáng)群眾大病保險(xiǎn)獲得感、幸福感、安全感，強(qiáng)化全社會(huì)大病風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

責(zé)任編輯：田月華 m.mjwave.cn 2017-11-22 13:55:54

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