醫(yī)保拒付 換個角度看會怎樣?

    添加日期:2017年8月7日 閱讀:1338

    隨著醫(yī)保制度的不斷發(fā)展,參保群體不斷增多,醫(yī)療費(fèi)用也隨之大幅增加,為了提高醫(yī);鸬睦眯剩U匣鸬钠胶,減少不必要的費(fèi)用開支,醫(yī)保實(shí)施總額控制,改變了以往被動付費(fèi)的角色,監(jiān)督醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的行為,一定程度上減少了不必要的醫(yī)療服務(wù),但也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展造成一定的影響,醫(yī)保拒付就是一個核心的話題。

    拒付的核心問題

    從表面上看,拒付是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生費(fèi)用不符合醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)而產(chǎn)生的,是“不合規(guī)”的問題。透過現(xiàn)象看本質(zhì),拒付的核心是利益機(jī)制的問題,從醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)角度來看,主要可分為宏觀層面和微觀層面。

    1、宏觀層面

    從醫(yī);鸸芾淼暮暧^層面上看,醫(yī);鹗怯邢薜模藗儗︶t(yī)療服務(wù)的需求是無限的,一定程度上,醫(yī)療服務(wù)的供給也是無窮的,醫(yī);鸸芾,就是要將有限的資源進(jìn)行*合理的分配。

    一方面,人們在醫(yī)療上的花費(fèi)不斷增長,人民日報在去年12月份曾報道過,在中國,每年有270萬癌癥患者死亡,他們花掉了畢生70%以上的積蓄。據(jù)統(tǒng)計(jì),近年來,人均衛(wèi)生費(fèi)用的增幅一直高于人均GDP增幅,2015年已達(dá)到人均2820元。另一方面,醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增幅也在飛速增長,增幅一度超過年均20%。近年,在國家的將改革重心放在供給側(cè),醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅才有所下降。雖然,醫(yī);鹨苍陲w速的發(fā)展,基金池子不斷擴(kuò)大,在大部分地區(qū),城鎮(zhèn)職工醫(yī);鹗罩胶獠⒙杂薪Y(jié)余,然而,從變化的趨勢看,基金的支出在持續(xù)走高,未來形勢不容樂觀,部分地區(qū)甚至出現(xiàn)收不抵支情況。因此,對于不合理的醫(yī)療費(fèi)用,控費(fèi)是必然的選擇,拒付是合理的手段。

    2、微觀層面

    微觀層面上,還要考慮到醫(yī)療服務(wù)中個體行為存在的道德風(fēng)險。有醫(yī)生說“醫(yī)生的天職就是救死扶傷,只要能把人救活,要用一切手段達(dá)到這個目的”。然而,在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)中,常常會出現(xiàn)醫(yī)生出于個人利益,打著救死扶傷旗號,不合理用藥,過度治療的現(xiàn)象。

    道德風(fēng)險也同樣存在于某些患者以及定點(diǎn)藥店身上,近年來,醫(yī)保騙保屢見不鮮,不乏因此獲刑者:陜西省安塞縣4個尿毒癥家庭的成員,因無力承擔(dān)巨額治療費(fèi)用,鋌而走險,購買假發(fā)票騙取住院費(fèi)用補(bǔ)助共計(jì)43萬元。5個月內(nèi),周某等人先成立公司,再收購醫(yī)保定點(diǎn)藥店,接著通過空刷醫(yī)保卡,先后騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金合計(jì)19.5萬元……

    為杜絕有限的醫(yī)保資金跑、冒、滴、漏,需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理,構(gòu)筑統(tǒng)一高效的監(jiān)管之網(wǎng),從源頭上堵住監(jiān)管漏洞,而拒付就是對這些行為的重要約束。

    拒付的兩個科學(xué)

    做好拒付這項(xiàng)工作,需要實(shí)現(xiàn)兩個科學(xué):一是制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn),二是建立科學(xué)的管理體系。

    1、制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)

    現(xiàn)今的醫(yī)保拒付標(biāo)準(zhǔn)從制定、到實(shí)施都比較科學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過醫(yī)保部門與多方反復(fù)探討,反復(fù)溝通制定出來的,在執(zhí)行過程中,也不是一家獨(dú)大,強(qiáng)制執(zhí)行,也經(jīng)過了各方之間的反復(fù)溝通協(xié)商。但是,由于醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展,以及醫(yī)學(xué)的個性治療差異性比較大的現(xiàn)狀,現(xiàn)行的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不能適用于所有情況。

    對于如何制定更加科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn),不妨跳出醫(yī)療保險治理,從相關(guān)領(lǐng)域借鑒經(jīng)驗(yàn)。例如,在商業(yè)保險中,保險法的一些概念,如果與醫(yī)保的拒保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合到一起,可能會有意想不到的效果。

    法學(xué)里有一個概念:任何一個法條都不可能窮盡。醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)亦是如此,不可能一個標(biāo)準(zhǔn)包打天下。法學(xué)界有一個著名的話,有法條依法條,無法條依解釋,無解釋依判例,無判例依法理。簡單來說,有法律規(guī)定需要按照法律規(guī)定來,除規(guī)定外,許多法律出臺以后,還有各種各樣的司法解釋來做補(bǔ)充。沒有解釋的情況下,可以依據(jù)較**的判例,如果案例特殊,連判例都沒有,則可依據(jù)法理。

    醫(yī)保的拒付標(biāo)準(zhǔn),就像法律法規(guī)一樣,規(guī)定了醫(yī)院怎么做是不合規(guī)的。在醫(yī)院向醫(yī)保經(jīng)辦申訴的過程中,遇到標(biāo)準(zhǔn)不能涵蓋的情況,符合醫(yī)保原則的,醫(yī)保部門會酌情取消拒付。但如果這種情況是一個共性事件,醫(yī)保管理部門是否可以形成一個類似與法規(guī)解釋的規(guī)定對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擴(kuò)展解釋。如果該事件是一個個性事件,但合情合理,醫(yī)保部門是否可以在取消拒付后,對事件進(jìn)行留檔,將事件作為一個判例來指導(dǎo)往后的工作。

    2、建立科學(xué)的管理體系

    為規(guī)范基金使用,按照臨床**建議,醫(yī)保對醫(yī)生單次開藥量進(jìn)行限制,對過量行為進(jìn)行拒付。設(shè)計(jì)這個制度,一是為了合理用藥,避免浪費(fèi),二是為了防范醫(yī)療服務(wù)個體行為中的道德風(fēng)險。

    實(shí)際上,這種做法確實(shí)起到了一定效果,減少了大處方的出現(xiàn)。然而,個體道德風(fēng)險依然存在,有醫(yī)生通過單次小處方,總量大處方方式規(guī)避,*夸張的醫(yī)生平均幾分鐘,甚至是幾十秒就能開一個處方,平均兩三百的處方一天開出幾十萬;即使是通過總處方量和每日處方量測算,也不能阻止即時的騙保,套保事件。

    另外,患者的情況各不相同,有患者長期出差、出國旅行,要求醫(yī)生給他超量開藥,方便攜帶、服用,有些特殊病種,需要長期服藥,這時,按國家處方規(guī)定開處方就顯得不太適用。需要通過建立科學(xué)的管理體系,達(dá)到既懲治道德風(fēng)險,又方便老百姓的目的。

    在商業(yè)保險里,有一項(xiàng)*基本的認(rèn)識,在對消費(fèi)者有足夠的約束情況下(商業(yè)保險建立了行業(yè)共享的黑名單制度,消費(fèi)者的不誠信行為會導(dǎo)致不能續(xù)保,或者保費(fèi)上漲的情況,消費(fèi)者違法違規(guī)成本高),任何保險跟消費(fèi)者的糾紛只有一個理由,就是懷疑消費(fèi)者在獲取保險理賠中有道德風(fēng)險(或者說騙保行為),通過取證調(diào)查,有足夠的證據(jù)支持懷疑,這時,才能夠拒絕支付。

    將商保的認(rèn)識運(yùn)用在醫(yī)療保險管理里,讓醫(yī)保拒付有法可依,在建立覆蓋全民的個人信用約束,以及具有威懾力的懲罰手段(促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管與刑事司法的有效銜接,完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理和退出機(jī)制)的基礎(chǔ)上,使個體(醫(yī)生,患者,兩定機(jī)構(gòu))在使用醫(yī);饡r違法成本變高。

    這時,醫(yī)院只要能夠充分證明患者用藥的合理性,醫(yī)保部門就可以對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行支付。讓拒付從違規(guī)拒付,到違法拒付,這是未來制度完善的一個方向。

    醫(yī)療保險準(zhǔn)則在不斷的完善。如何建立一個醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)生,醫(yī)保,患者都能夠認(rèn)可的激勵機(jī)制和約束機(jī)制,如何能夠既維持基金平衡又保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,如何讓“醫(yī)”“!边_(dá)成一致還任重道遠(yuǎn),需要積極的去嘗試、探索,更需要醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)保部門之間積極溝通、配合。

    責(zé)任編輯:田月華 m.mjwave.cn 2017-8-7 14:29:44

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