國務院發(fā)文，藥企傳統(tǒng)競爭規(guī)則遭顛覆

添加日期：2017年6月29日 閱讀：1609

千呼萬喚始出來！

 

昨日（28日），國務院正式發(fā)布《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（下稱《意見》），廣受期待的醫(yī)保付費方案終于靴子落地。






 

▍靴子落地

 

根據(jù)《意見》，2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

 

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

 

自此，DRGs正式全面進入中國基本醫(yī)療保險付費改革，開始深刻影響和改變醫(yī)藥市場的每一個環(huán)節(jié)。

 

按照公開的文件內(nèi)容：

 

（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

 

（二）重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)�；�金病種付費范圍。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)�；�金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)保基金和個人共同分擔。

 

（三）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。

 

（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。

 

（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

 

▍競爭規(guī)則，被顛覆！

 

而這場國家付費的醫(yī)保支付改革背后，更深刻的改變在于即將顛覆藥企市場競爭的已有規(guī)則。

 

“‘后付制’的醫(yī)保付費機制成為醫(yī)院多用藥、用貴藥的動力，‘預付制’改革的醫(yī)保付費機制將有效約束醫(yī)院多用藥、用貴藥“——中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾此前曾撰文指出，醫(yī)保付費機制的改變將帶來醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的變化，而這一變化又將導致醫(yī)院供應商的競爭規(guī)則改變。

 

他認為，醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)直接支配著醫(yī)藥供應商的藥品配送、制造結(jié)構(gòu)。在目前公立醫(yī)院在藥品銷售整體市場仍占比近80%的情況下，為了保住市場，以醫(yī)院為主要目標市場的藥企沒有討價還價的能力，在后付費醫(yī)保機制和藥品加成管制政策下，藥品正常的價格競爭機制失靈，倒逼生產(chǎn)企業(yè)建立“高定價、暗回扣”的營銷體系。

 

而與之對應的預付制醫(yī)保改革，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)為了滿足醫(yī)療機構(gòu)降低藥品在醫(yī)院中的成本、提高醫(yī)院的收支盈余，企業(yè)可以進行公平、合法的價格競爭，由原來的“暗地回扣“轉(zhuǎn)為“明折明扣”，藥企將回歸正常競爭、規(guī)范經(jīng)營、促進行業(yè)集中度提高，彼此間的競爭回歸到“高性價、明折扣”之下的質(zhì)量、價格、服務、效率、管理的競爭，醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)則將發(fā)生根本改變，優(yōu)勝劣汰機制將發(fā)揮作用，真正的促進行業(yè)整合。




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附：







國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見




國辦發(fā)〔2017〕55號

 

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構(gòu)：

 

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下意見。

 

一、總體要求

 

（一）指導思想。




（二）基本原則。

 

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

 

二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。




三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。




四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

 

（三）主要目標。

 

2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

 

二、改革的主要內(nèi)容

 

（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

 

（二）重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)�；�金病種付費范圍。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)�；�金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)保基金和個人共同分擔。加快制定醫(yī)療服務項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療服務項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

 

（三）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系�？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫(yī)�；�金和個人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。

 

（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

 

（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務人員管理。

 

三、配套改革措施

 

（一）加強醫(yī)�；�金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)�；�金收支預算。加快推進醫(yī)�；�金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。

 

各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)�；�金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商�？傤~控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。

 

有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)�；�金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

 

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)�；�金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。

 

結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)�？傤~付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)�？刭M方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

 

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)�；�金支付能力相適應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

 

四、組織實施

 

（一）加強組織領(lǐng)導。各�。▍^(qū)、市）要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。

 

（二）切實抓好落實。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本意見精神，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合本地實際，于2017年9月底前制定具體改革實施方案。人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委會同財政部、國家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，并加強技術(shù)指導。

 

（三）做好交流評估。加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　國務院辦公廳

責任編輯：芳芳    m.mjwave.cn    2017-6-29 16:01:49

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