公立醫(yī)院藥品零差率后醫(yī)藥行業(yè)如何演變

添加日期：2017年2月6日 閱讀：3888

取消藥品加成，公立醫(yī)院藥品零差率后，公立醫(yī)院如何維持運營?醫(yī)院與主管部門同時祭出大招：醫(yī)院，二次議價、供貨履約保證金、藥房托管……主管部門，五升一降騰籠換鳥;醫(yī)保支付介入藥品采購，按病種付費，實際采購價價與支付價差額歸醫(yī)院;那么，零差率之后能否帶來醫(yī)藥分開?藥企又如何在多維度博弈中盡量止損?

一、2017年公立醫(yī)院藥品零差率改革將全面落地

2017年1月，國家衛(wèi)生計生委在2017年衛(wèi)生計生工作要點中提出“城市公立醫(yī)院綜合改革實現(xiàn)全覆蓋，全部取消藥品加成”。這意味著從2012年開始試點推行的零差率改革將于2017年在各級公立醫(yī)院全面落地。

在此讓我們首先回顧一下公立醫(yī)院零差率改革的政策路徑：

·2012年在18個省份311個縣的縣級公立醫(yī)院試點;

·2015年要求縣級公立醫(yī)院全面推行;

·2016年要求在200個醫(yī)改試點城市的城市公立醫(yī)院全面推行;

·2017年要求城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

在公立醫(yī)院零差率改革之前，2009年至2012年隨著基本藥物制度的推出，基層醫(yī)療機構(gòu)逐步全面實施零差率。

可以說我國的零差率改革遵循了一條“基層醫(yī)療機構(gòu)→縣級公立醫(yī)院→醫(yī)改試點城市公立醫(yī)院→公立醫(yī)院”的改革路徑。

二、藥品零差率改革中公立醫(yī)院新補償機制的探索

零差率改革給公立醫(yī)院帶來的問題是藥品銷售收入減少，而許多醫(yī)療服務(wù)項目價格還停留在二十年前的水平，難以彌補醫(yī)院正常運營開支。公立醫(yī)院新補償機制亟待形成。

“醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整+財政補貼+醫(yī)院提高管理效率”——這是改革中各地對于原15%藥品加成*常見的補償模式，通常為8:1:1的比例關(guān)系。在該模式下，公立醫(yī)院名義上自行消化的部分不多，但依然有可能面臨現(xiàn)金流問題或收支平衡之困，主要包括：

1)財政補貼不能足額跟進或不能按時到位;

2)醫(yī)保基金出現(xiàn)收支平衡問題不能按時支付醫(yī)院款項：雖然減少藥品支出提高醫(yī)療服務(wù)價格看似項目平移，但價格調(diào)整會帶來診療行為變化，對基金的實際影響未必盡在測算之中;

3)考慮到患者負擔(dān)對部分醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整不到位：例如長沙未對腹膜透析、血液透析等項目進行價格調(diào)整。

收取醫(yī)事服務(wù)費也是取消藥品加成中的應(yīng)對措施之一。代表是2012年起北京5家市屬醫(yī)院(友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院)的試點改革。該模式至今并未進一步鋪開。

三、醫(yī)院議價：各地對零差率改革的應(yīng)對趨勢

在國家衛(wèi)計委作出全面落地的要求之前，截至2016年底全面推行零差率的省份已經(jīng)有9個，包括：

2014：浙江(4月)

2015：安徽(4月)、福建(7月)、江蘇(11月)

2016：山東(8月)、湖南(10月)、四川(12月)、天津(12月)、海南(12月)

這些省份是如何應(yīng)對零差率改革的呢?

*重要的方式是“藥品醫(yī)保支付標準+醫(yī)院議價收益歸屬醫(yī)院”——藥品醫(yī)保支付和藥品采購管理就這樣愉快地走到了一起：

1)*先完成零差率改革的浙江、安徽、福建亦是*先全面推出藥品醫(yī)保支付標準的省份。

其制度特點是以省級招標價格作為醫(yī)保支付標準，并明確在此基礎(chǔ)上的醫(yī)院議價(或片區(qū)帶量采購收益)通過財政再分配給醫(yī)院或直接歸屬醫(yī)院。值得注意的是此后浙江與安徽已無明確的省級招標計劃。

2)近期完成零差率改革的湖南與天津，也將藥品醫(yī)保支付標準的制定提上了日程。

與此同時，天津醫(yī)院已經(jīng)在2016年12月掀起議價熱潮;而湖南醫(yī)院在零差率改革后則通過**醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時間希望倒逼企業(yè)讓步，承擔(dān)取消藥品加成后的“損失”。

可見在公立醫(yī)院新補償機制未能合理形成，而公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上又具備壟斷權(quán)的基礎(chǔ)上，零差率改革的政策落地效果并非新醫(yī)改文件中提出的“改革以藥補醫(yī)機制，鼓勵探索醫(yī)藥分開”，而是醫(yī)院通過議價將改革中損失的藥品加成轉(zhuǎn)移給上游的藥品廠商與流通企業(yè)。

2012年以來公立醫(yī)院零差率改革推開的過程本質(zhì)上是醫(yī)院二次議價與藥房托管逐步擴大的過程。這些實踐多年來頗具爭議，直至2015年公立醫(yī)院改革試點城市以市為單位二次議價已在國務(wù)院層面得到認同。而各地藥品醫(yī)保支付標準的試點推出，則從實質(zhì)上明確了醫(yī)院對于藥品議價的收益權(quán)。

四、零差率改革緣何難以走向醫(yī)藥分開

“醫(yī)藥分開”這一改革目標意味著醫(yī)院運營模式的轉(zhuǎn)變與患者購藥行為的改變。雖然在國務(wù)院醫(yī)改政策中一度提到“禁止醫(yī)院限制處方外流”，但促成這一系列轉(zhuǎn)變的發(fā)生，需要公立醫(yī)院愿意處方外流，而患者也愿意在院外購藥。

那么，目前的實際情況又如何呢?

1)公立醫(yī)院是否愿意?

在政府、公立醫(yī)院、患者、藥品廠商與流通企業(yè)多方博弈的格局中，公立醫(yī)院需要順應(yīng)政府要求也盡量避免醫(yī)患矛盾，將壓力轉(zhuǎn)向藥品廠商與流通企業(yè)無疑是更為現(xiàn)實的出路。

2)患者是否愿意?

社會藥店購藥的醫(yī)保報銷待遇與購藥便利性是患者愿意在院外購藥的前提。

如果說連鎖藥店與網(wǎng)上藥店近年已經(jīng)得到了長足發(fā)展，醫(yī)保報銷待遇則始終是未能跨越的一道門檻——目前只有在極少數(shù)地區(qū)，患者在社會藥店購藥可以獲得醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。

例如天津天士力大藥房承辦糖尿病特殊門診患者用藥入戶配送并實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，杭州患者在醫(yī)保定點藥店購藥可以使用統(tǒng)籌基金(但報銷比例低于社區(qū)醫(yī)院，難以促成患者行為改變)，各省市大病談判報銷藥品均采用定點藥店購藥與報銷政策。

社會藥店購藥能否取得報銷有賴于各地醫(yī)�；�金對藥店管理能力的提高，其發(fā)展也有賴于總額預(yù)算制度下基金額度分配對于藥店的傾斜。

責(zé)任編輯：田月華 m.mjwave.cn 2017-2-6 14:25:05

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