關(guān)于醫(yī)保,我們該關(guān)注哪些問題?

    添加日期:2016年9月28日 閱讀:1557

    真正醫(yī)保的大問題是什么?

    第*,大病醫(yī)保推展的速度是什么樣的。大家必須要知道分級診療在推進(jìn),推進(jìn)的前提條件是基層門診的報銷,報銷比例要高。報銷比例越高,基層給予報銷,病人才可能回歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診能不能報銷,取決于大病醫(yī)保再保險,大病醫(yī)保再保險完善,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就能開展醫(yī)保,大病保險體系不建立,我們現(xiàn)有的籌資就必須滿足農(nóng)民的大病而不是小病。所以基層醫(yī)療機構(gòu)門診到底予不予報銷,取決于大病保險。

    第二,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),這是我們今年一個重要的發(fā)展方向。

    第三,兩保合一。很多人說不是三保合一嗎,三保合一指的是管理合一。很多人說不對,我們把城鎮(zhèn)職工、社區(qū)和新農(nóng)合都合并到一起了。這是胡說八道,社區(qū)、城鎮(zhèn)職工、醫(yī)保和新農(nóng)合能合并到一起嗎?他的籌資模式和籌資標(biāo)準(zhǔn)是完全不一樣的。

    第四,醫(yī)保異地支付。我們現(xiàn)在的醫(yī)保異地支付更多指的是省內(nèi)支付或者地市支付,下一步我們真正要探討的是跨省支付。

    醫(yī)保支付問題,實際跟另外一個問題是密切相關(guān)的,就是我們現(xiàn)在的勞動保障體系的異地結(jié)算。真正的醫(yī)保支付的問題,并不是單純醫(yī)保問題,而是整個社會保障體系的移植。

    醫(yī)保合并分成哪幾個層次?

    大家必須注意到,我們的醫(yī)保合并是分成幾個層次的合并。

    第*,管理機構(gòu)的合并。管理機構(gòu)不是三保合一,是五保合一,包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、公費醫(yī)療、新農(nóng)合、社區(qū)醫(yī)保、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,所以從管理機構(gòu)上我們是要做到五保合一。

    第二,從保險的險種上我們要變成兩兩合一(社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保合一、城鎮(zhèn)職工居民和公費醫(yī)療合一),城鎮(zhèn)職工醫(yī)保無論如何不可能跟社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合合并,合一之后叫什么?城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費醫(yī)療合在一起繼續(xù)叫公費醫(yī)療,社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合合并在一起,叫城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民醫(yī)保。

    今后中國三個醫(yī)療保險,第*個城鎮(zhèn)職工,第二個是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民,第三個商業(yè)健康保險。

    醫(yī)保改革政策內(nèi)容與領(lǐng)域

    就醫(yī)保改革而言的話,大家要注意實際上我們分成四個領(lǐng)域的改革。

    第*,籌資水平的改革,我們可以看到在逐年明顯提高。在“十三五”時期,按照國家的預(yù)期能提高60%。

    第二,統(tǒng)籌變革,剛才已經(jīng)強調(diào)過了,是五保合一,不是三保合一。目前部分省份已經(jīng)在實行,而且*近速度在加快,F(xiàn)在整合的邏輯和路徑基本清晰,方法也清晰了,所以未來每個省再進(jìn)行醫(yī)保整合,壓力不大。

    但是,很遺憾,我們醫(yī)保整合犯了一個原則性錯誤。這到目前為止是很可怕的,就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保他的統(tǒng)籌單位是哪一級政府?縣區(qū)市?大家要注意到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是市統(tǒng)籌,新農(nóng)合是縣統(tǒng)籌。

    這就帶來一個問題,新農(nóng)合是縣統(tǒng)籌,社區(qū)是市統(tǒng)籌,新農(nóng)合和社區(qū)合并到一起誰統(tǒng)籌?所以聰明的省份,既不在市層面也不在縣層面,一步回到省層面。

    第三,保障定位。大家要注意醫(yī)保的定位這塊轉(zhuǎn)化是巨大的,我們過去醫(yī)保是保小病,新農(nóng)合過去是保大病,必然有住院保險,住院保險必然用注射劑。*近我們開始調(diào)整醫(yī)保的管理方向,新農(nóng)合由保大病轉(zhuǎn)為保小病,保小病就開放門診報銷,開放門診報銷就意味著分級診療可以開展,*近這樣政策互相配套,原先是各干各的,現(xiàn)在明顯的能看到政策的咬合度越來越高。

    第四,支付模式。另外一個是支付制度要做重大調(diào)整。包括支付標(biāo)準(zhǔn),包括醫(yī)保費用支付模式。這兩個支付改革是行業(yè)變革發(fā)展的真正的核心!

    下一步一定會有更科學(xué)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),F(xiàn)在招標(biāo)價格就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),或者降一點就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),這對行業(yè)格局沒影響力。

    真正有影響力的是下一步模式的調(diào)整和改革,這個過程大概需要2年左右的時間,你們就能看到新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),這個新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是具有殺傷力的。

    醫(yī)保支付的方向:一個是總額預(yù)付;一個是人頭付費;一個是單病種付費。

    醫(yī)保支付模式改革對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

    我覺得有這么幾個影響,是大家要注意到的。

    第*,產(chǎn)業(yè)非正常存量大幅度減少,行業(yè)成長性短期受到巨大沖擊。行業(yè)的哪些存量在醫(yī)保改革模式的影響下會下降?1.高價藥物;2.非治療性藥物;3.非必要劑型藥物,比如注射劑、軟膠囊。4.醫(yī)院重視藥品性價比。

    第二,醫(yī)保資源富裕,必要用藥大幅度提升。什么用藥可以大幅度提升:治療性藥物大幅度提升,中低價位藥品大幅度提升,基本藥物大幅度提升,循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的產(chǎn)品大幅度提升,進(jìn)入臨床認(rèn)證的大幅度提升。

    第三,伴隨著醫(yī)保支付,相關(guān)的產(chǎn)業(yè)在受益。受益的產(chǎn)業(yè)預(yù)測為:診斷試劑和醫(yī)療器械等。

    第四,醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要經(jīng)歷2-3年的觸底反彈。醫(yī)藥行業(yè)在未來的幾年內(nèi),可能有一個低谷期甚至下滑期,下滑幅度可能在20%左右,然后在這個基礎(chǔ)上再緩慢的上升,未來的市場是一個正常的市場。

    醫(yī)保目錄與基藥目錄歸屬兩個層面

    大家一定要明確,醫(yī)保藥物和基本藥物目錄的關(guān)系。很多人搞不清楚這兩者之間的關(guān)系,甚至嚴(yán)重扭曲這兩者的問題,因為搞不清就出現(xiàn)了大量的問題。

    大家要理解,基本藥物目錄和醫(yī)保不是一個層面的問題,一個是制度層面,一個是效率層面;舅幬飳儆谥贫葘用,跟公立醫(yī)院是匹配的,醫(yī)保目錄是效率管理的工具。

    醫(yī)保目錄與基藥目錄的因果關(guān)系

    醫(yī)保目錄與基藥目錄是兩個層次的關(guān)系,但是兩者之間又是明確的因果關(guān)系:在基本藥物目錄形成過程中:國家醫(yī)保目錄為前置條件;在基本藥物目錄形成后:全部醫(yī)保目錄必須基于此調(diào)整;在醫(yī)保目錄執(zhí)行管理中,基本藥物目錄凌駕于其他業(yè)務(wù)之上。


    責(zé)任編輯:趙帥超 m.mjwave.cn 2016-9-28 15:10:05

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