2016年，醫(yī)保大年全面到來！

添加日期：2015年12月23日 閱讀：1584

    2016年，醫(yī)藥行業(yè)將迎來更多的醫(yī)保政策，除了期待已久的醫(yī)保支付標準政策出臺外，三保合一也將先實現(xiàn)兩保合一，而6年未調整的新一版醫(yī)保目錄也將成為行業(yè)矚目的焦點。
    人社部近日前印發(fā)《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》，明確2015年底前，將全面取消統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門實施的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”項目審查（簡稱“兩定”）
    據(jù)相關人士介紹，取消‘兩定’資格審查將進一步減少行政干預，有利于促進醫(yī)療機構公平競爭，但取消‘兩定’資格審查并不是要取消協(xié)議管理，只有進一步加強和完善協(xié)議管理，才能規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好地維護參保人員合法權益。
    《意見》對取消社保行政部門實施的“兩定”資格審查后，如何完善協(xié)議管理提出了明確的要求。醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)在2016年將成為藥品政策的重點和焦點。醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的權限加大，藥企的工作更加分散化和復雜化。
    醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)權限：醫(yī)保定點機構的設立條件及醫(yī)保支付標準的制定
    2016年，醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)（一般為地級市）人社部門將負責制定定點醫(yī)藥機構的設立條件及藥品支付標準，這一職能的變化，無論是醫(yī)療機構還是藥品生產企業(yè)，都依賴于該統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策，這對藥企的決策和未來銷售方式都進一步復雜化。
    各類醫(yī)藥機構，無論其級別、類別和所有制性質，均可對照條件自愿向社保經辦機構申請成為醫(yī)保定點，社保行政部門不再進行前置審批。前置審批的取消，并不代表申請難度的減少，反而有可能加大。據(jù)悉，經辦機構要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評價等方式開展評估，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構談判簽訂服務協(xié)議。
    第三方評價機構的介入方式、評估辦法等等不可測因素有可能加大申請的復雜性。而對于藥企來說，未來的醫(yī)保定點機構更加多樣化，公辦、民辦、外資等所有制的醫(yī)療機構及零售藥店都可能成為醫(yī)保定點機構，這一方面是銷售渠道的豐富，增加了除公立醫(yī)療機構以外的銷售可能性。
    但另一方面，很多藥企依然沒有準備好，如何在多渠道藥品市場上，實現(xiàn)與之相適應的營銷方式。其中，價格體系的重新設定和維護，如何避免渠道沖突，面臨新形勢下的渠道管控方式，公立醫(yī)療機構與院外市場的布局和銜接，醫(yī)保政策和招標政策之間的左右騰挪，都將考驗2016年的藥企。
    醫(yī)�？刭M加強，報銷和支付管理更加嚴格和精細化
    取消“兩定”后，服務協(xié)議將進一步完善和加強，除了明確服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，還要體現(xiàn)總額控制指標、具體付費方式和標準、費用審核和控制等內容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善，有條件的地方還可以探索長短期協(xié)議相結合的動態(tài)協(xié)議管理辦法。
    這意味著在有限的醫(yī)保資金下，醫(yī)保預付制的進一步加強隨著各地按病種付費、按人頭付費的多種支付方式的推行和加強，醫(yī)保資金的報銷和劃撥將越來越精細化，與之對應的是，醫(yī)院和醫(yī)生的處方也更加理性和謹慎。藥企除了應付各地的招標政策以外，還將投入更多的人力加大醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的政策研究和信息反饋機制的建設。
    醫(yī)保監(jiān)督管理強化，藥企要留心你的價格管理
    2016年，衛(wèi)計委、人社部、發(fā)改委（物價局）都可以決定你的藥品價格命運。衛(wèi)計委組織的藥品集中采購，在法律上確定了藥品政府采購價格，理論上公立醫(yī)療機構要按此價格采購，不得組織二次議價。但事實上，除了明里暗里的二次議價外，醫(yī)保部門和發(fā)改委（物價局）對藥品價格的監(jiān)管也將影響你的藥價走勢。
    醫(yī)保部門制定的醫(yī)保支付標準，在行文措辭上耐人尋味，比如多地提出了要結合藥品實際交易價，在現(xiàn)行管理語境內，由于工作量的龐大，藥品實際交易價用省級中標價來代替。
    但不排除未來醫(yī)保支付標準、三保合一塵埃落定后，醫(yī)保部門多渠道采集藥品的實價交易價，譬如藥店、診所、快批市場等等。其實，以上工作發(fā)改委在今年職能改變后，已將藥品價格行為的監(jiān)管作為重點工作之一。因此，2016年藥企的藥價保衛(wèi)戰(zhàn)將從各省市招標采購另外開辟一個戰(zhàn)場，而這個戰(zhàn)場無疑管理難度更大，潛在的風險也越大。
    因醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)權限加大，藥企將不得不密切關注當?shù)氐尼t(yī)保政策以防止藥價及支付方式產生變化，管理成本隨之加大；但面臨的銷售渠道也隨著擴展。
責任編輯：候明芳    m.mjwave.cn    2015-12-23 16:09:33

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