制度未健全 政府醫(yī)院責(zé)任難分

添加日期：2010年8月23日 閱讀：1066

    醫(yī)藥分家后醫(yī)院怎么活？政策尚未明確
     第*公立醫(yī)院體制改革不能脫離中國(guó)國(guó)情，改革開(kāi)放32年，我們醫(yī)改的5大難題中*難的是公有制醫(yī)院體制改革。為什么*難？因?yàn)閲?guó)家對(duì)公有制醫(yī)院怎么改還沒(méi)有說(shuō)法，現(xiàn)在外部環(huán)境還不明確，小系統(tǒng)如果沒(méi)有大系統(tǒng)的環(huán)境是改不了的。首先是政策投入問(wèn)題，現(xiàn)在提出醫(yī)改投入8500億非常好，如果當(dāng)年提8500億的話(huà)，可能SARS就不是那種局面了。但是政府投入補(bǔ)需方，供方怎么補(bǔ)不知道，公有制醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不清楚，所以大氣候還沒(méi)有明確。醫(yī)院原本40%多的收入是藥，醫(yī)藥分家以后醫(yī)院沒(méi)有藥的收入，醫(yī)院怎么活下去還沒(méi)有說(shuō)清楚。藥事費(fèi)是怎么回事也不清楚，提出藥師費(fèi)以后似乎開(kāi)藥不和醫(yī)生獎(jiǎng)金掛鉤了，但其實(shí)還是間接的掛鉤，還是間接地鼓勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)藥。
     衛(wèi)生資源在大城市畸形聚集 已造成浪費(fèi)
     第二我們國(guó)家的衛(wèi)生資源不足，可是由于條塊分割的行政體制，又造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。沿海大城市、大醫(yī)院衛(wèi)生資源還在畸形的聚集。因?yàn)獒t(yī)院沒(méi)有良性補(bǔ)償機(jī)制，所以大醫(yī)院在設(shè)備上搞大戰(zhàn)。我們都知道，達(dá)芬奇機(jī)器人幾百萬(wàn)美元，但我們國(guó)家好幾家醫(yī)院都買(mǎi)了，但作用有多大呢，起碼在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域只能做極其簡(jiǎn)單的手術(shù)，可是價(jià)格連十倍都不止。雖然已經(jīng)叫停，但*后肯定還要開(kāi)放。在這方面看，北京、上海等沿海大城市的衛(wèi)生資源，每千人口的床位，醫(yī)生、護(hù)士、大型設(shè)備已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了亞洲四小龍，可是仍然在畸形的聚集，衛(wèi)生資源總盤(pán)子的經(jīng)費(fèi)是在這里花掉的，中西部地區(qū)老少邊窮地區(qū)肯定是不夠的，這些方面都是政府責(zé)任。
     衛(wèi)生部門(mén)管醫(yī)院管不好 需要NGO組織
     關(guān)于監(jiān)管，我們的醫(yī)改提到四個(gè)分開(kāi)，其中就包括管辦分開(kāi)，我們的醫(yī)院仍然是衛(wèi)生部門(mén)自己辦，自己評(píng)價(jià)，自己管，所以管不好。我覺(jué)得海南有個(gè)好的苗頭，但是他們做得還不夠。我們可以找出一個(gè)**的NGO組織，幫助政府來(lái)對(duì)醫(yī)院的資質(zhì)、準(zhǔn)入進(jìn)行監(jiān)管，使它更有公正性。眾所周知，美國(guó)的院長(zhǎng)如果資質(zhì)通不過(guò)，政府和保險(xiǎn)公司都不給錢(qián)。我相信政府、衛(wèi)生部、衛(wèi)生部門(mén)制定政策，讓監(jiān)管部門(mén)幫助你來(lái)管可能更省心。
     公立醫(yī)院人浮于事 要像國(guó)企改革一樣改
     公有制醫(yī)院體制改革院長(zhǎng)改不了，政府下大決心像改革國(guó)企一樣來(lái)改變公有制醫(yī)院體制，這樣就能改了。實(shí)際上大家都知道，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的公有制醫(yī)院相當(dāng)于老國(guó)企，人浮于事，效率低下。這種情況不是院長(zhǎng)能定的，院長(zhǎng)沒(méi)有人權(quán)，人員沒(méi)有流動(dòng)。不管是自然科學(xué)還是社會(huì)科學(xué)，如果沒(méi)有新陳代謝就沒(méi)有生命，而我們的公有制醫(yī)院在這方面沒(méi)有新陳代謝，還是傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制籠罩了我們的人事制度。在這些方面政府應(yīng)該痛下決心，像改革國(guó)企一樣的改革我們公有制醫(yī)院。工人階級(jí)都能下崗，而我們當(dāng)剛上工人階級(jí)一部分的知識(shí)分子不能下崗。其實(shí)從總體來(lái)看，我們的衛(wèi)生人力資源從全國(guó)來(lái)看是不夠的，但是在大城市，如果國(guó)家大的科研院所和大的醫(yī)院就設(shè)立崗位責(zé)任制，達(dá)不到崗位標(biāo)準(zhǔn)的可以到下級(jí)醫(yī)院去工作。我們可以做到政府疏導(dǎo)、制定政策、下崗不失業(yè)，政府要下決心，不然院長(zhǎng)動(dòng)不了，你開(kāi)除一個(gè)工人，難道讓他明天去你家吃飯嗎？沒(méi)有辦法。
    政府改政府的 醫(yī)院改醫(yī)院的
     我們公有制醫(yī)院院長(zhǎng)有什么責(zé)任？我想是政府改政府的，醫(yī)院改醫(yī)院的。*近和16個(gè)城市的一些衛(wèi)生部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)以及院長(zhǎng)們進(jìn)行了交流，他們?cè)诟鱾�(gè)方面用各種方法在進(jìn)行著漸進(jìn)式、過(guò)渡式的改革，我看都是可取的，老人老辦法，新人新辦法。
    1、管辦分離 全員聘用 壓縮管理層
     我們泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院在建院之初我們就確定了一個(gè)和現(xiàn)有體制不同的法人治理結(jié)構(gòu)，取消行政級(jí)別，這是9年前制定的，所以我是在座的公有制醫(yī)院的院長(zhǎng)當(dāng)中**沒(méi)有行政級(jí)別的，真正的是全院聘任制，所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)完全分離，所有權(quán)歸泰達(dá)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，經(jīng)營(yíng)權(quán)由法人負(fù)責(zé)。我們的人員聘任都是逐層之間的聘任，我的副院長(zhǎng)由我來(lái)聘，然后科室主任聘用完以后，他的人員由主任來(lái)聘用，實(shí)際效果是非常好的，這么大的一家三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院只有509名職工。我們?cè)诠芾韺用娣浅１馄健，F(xiàn)在的公有制醫(yī)院，行政管理層過(guò)于龐大臃腫，所以在這些方面我們下了很多功夫。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)目前只有我一個(gè)院長(zhǎng)和一個(gè)副院長(zhǎng)，我們的行政辦兼了行政、法律、外聯(lián)、宣傳四個(gè)功能，只有3個(gè)人；人力資源部只有2個(gè)人；醫(yī)務(wù)部和醫(yī)保只有4個(gè)人；后勤部，包括庫(kù)管員只有5個(gè)人，我們醫(yī)院所有的后勤，包括護(hù)工工作，包括病人的營(yíng)養(yǎng)灶全部外包，總機(jī)、對(duì)外宣傳、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療部全部外包，能夠社會(huì)做的醫(yī)院堅(jiān)決不做，我們只做醫(yī)院該做的事情。所以我們的行政人員的編制只占全部人員的4.5%。天津前十大醫(yī)院的行政人員編制大約是9%左右。因?yàn)槲覀冡t(yī)院是一個(gè)年輕的醫(yī)院，建院不到7年，將來(lái)我們第*線(xiàn)的人員會(huì)更加增多，而不是行政管理人員。因此頭會(huì)越來(lái)越小，這個(gè)4.5%的比例還會(huì)進(jìn)一步下降。我們的護(hù)士占了全院?jiǎn)T工的46.7%，我們的醫(yī)護(hù)比是1：2，所以我們才能做到精細(xì)化管理。我們的醫(yī)生占人員的25%，這樣醫(yī)生和護(hù)士加到一起幾乎是72%到73%。一級(jí)人員有10%多，這就是將近84%到86%，其他的10%都是工程師，IT部、設(shè)備部、財(cái)務(wù)部等非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員。我們的管理層非常扁平，所以創(chuàng)造了很高的效率。
     2、自創(chuàng)工資體系 醫(yī)生不開(kāi)大處方
     在體制方面我們都自己設(shè)定了自己的工資體系，6到18級(jí)，每級(jí)還有亞級(jí)，真正保證**和護(hù)士之間的差別加大。我們講三個(gè)代表，先進(jìn)生產(chǎn)力的代表應(yīng)該是**，而我們現(xiàn)在公有制醫(yī)院的工資條上，****和護(hù)士之間的差別太小，管委會(huì)一年給我們一定的補(bǔ)助，這個(gè)錢(qián)怎么花我們自己來(lái)定，是買(mǎi)設(shè)備、修房屋還是發(fā)給職工做供給，由他們來(lái)審計(jì)和評(píng)定。
     在這方面我們分成崗位工資、基本工資、績(jī)效工資三個(gè)方面，同時(shí)高級(jí)管理**和高級(jí)技術(shù)**還有院長(zhǎng)級(jí)別。我們的錢(qián)絕不是發(fā)得多，只占醫(yī)院收入的27%。主要是把錢(qián)花得有效，花得好。我們從來(lái)都反對(duì)收減支，收減支這是企業(yè)的管理方法，搞生產(chǎn)可以，但是面對(duì)病人就會(huì)誘導(dǎo)多開(kāi)方，多檢查，多收費(fèi)。盡管我們現(xiàn)在有每日清單，但我們是把工作的量、手術(shù)的難度、平均住院日、周轉(zhuǎn)率、患者滿(mǎn)意度以及成本比和獎(jiǎng)金掛鉤。和醫(yī)院收入不掛鉤，醫(yī)生開(kāi)藥、檢查、給醫(yī)院帶來(lái)的收入都不和個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，但是每個(gè)操作過(guò)程，每個(gè)病種的成本要和獎(jiǎng)金掛鉤。這樣就從根本上打消了向病人、向社會(huì)轉(zhuǎn)嫁的動(dòng)機(jī)，所有的員工都努力提高效率，降低成本，做高難度的收入，這樣才能獲得更好的利益，使醫(yī)院不向社會(huì)轉(zhuǎn)嫁危機(jī)，能夠獲得良性的發(fā)展機(jī)制。使我們的醫(yī)護(hù)人員能夠合法的、有尊嚴(yán)的獲得他們應(yīng)得的物質(zhì)利益。
     3、醫(yī)護(hù)完全分開(kāi) 病房歸護(hù)士管
     在醫(yī)生和護(hù)士的管理上我們采取了很多辦法，目前全國(guó)比較普遍的是護(hù)理站依附于科室，主任非常重要，護(hù)士長(zhǎng)人微言輕。我們看到國(guó)際上的管理是醫(yī)護(hù)完全分開(kāi)，將來(lái)尤其醫(yī)改以后，醫(yī)生將不是病房的管理主體。實(shí)際上就像管理家庭一樣，只有主婦管好了，這個(gè)家才像樣，先生出去掙錢(qián)跑外。這樣我們把醫(yī)生和護(hù)士的考評(píng)完全分開(kāi)，護(hù)理部垂直管理，護(hù)理的獎(jiǎng)金按床日來(lái)給，和醫(yī)生的獎(jiǎng)金完全分開(kāi)。所以換句話(huà)說(shuō)就是相當(dāng)于護(hù)理站提供了基本服務(wù)和基本環(huán)境，就相當(dāng)于飛機(jī)場(chǎng)，而醫(yī)生是飛機(jī)，可以到處飛。我們參考了國(guó)內(nèi)醫(yī)院，包括張家口的251醫(yī)院以及連云港醫(yī)院，他們也搞過(guò)這些實(shí)踐，后來(lái)認(rèn)為不太成熟。我們?nèi)チ私饬饲闆r，為什么會(huì)停掉？因?yàn)樗麄兌际且越疱X(qián)為核心的，一個(gè)醫(yī)生組帶著人到處跑，主要就是為了掙錢(qián)，這樣把這個(gè)事情就搞黃了。我們認(rèn)為醫(yī)療仍然是科室為單位進(jìn)行核算，只不過(guò)可以到不同的樓層和護(hù)理站去，護(hù)理站之間也有競(jìng)爭(zhēng)，誰(shuí)服務(wù)好誰(shuí)的病人多，這樣有效的利用了空間，有效的利用了設(shè)備和人力資源，也就是從根本上提高了護(hù)理的地位。
     我們已經(jīng)搞了將近2萬(wàn)份滿(mǎn)意度調(diào)查，全院的患者平均滿(mǎn)意度99%以上。獎(jiǎng)金和滿(mǎn)意度也有關(guān)系，每低一個(gè)百分點(diǎn)就降低1%的獎(jiǎng)金，所以我們所有的管理都是自律性的，而不是和病人的收入掛鉤的。
     4、不搞單病種結(jié)算 就沒(méi)有前途
     精細(xì)化的問(wèn)題我們也做了很多的事情，我們和天津市醫(yī)保局搞了單病種的單獨(dú)核算，包括心臟搭橋等。單病種限價(jià)，我想這應(yīng)該是醫(yī)保的一個(gè)前途，如果不搞單病種沒(méi)有前途。
     5、醫(yī)生和護(hù)士都要有臨床路徑
     講到臨床路徑，我們是*早開(kāi)展臨床路徑的醫(yī)院之一，我們不僅搞醫(yī)生的臨床路徑也搞護(hù)理的臨床路徑，把所有治療前、治療中、治療后的醫(yī)療護(hù)理、服務(wù)價(jià)格都量化。只有這樣才能掌握整個(gè)流程，控制單病種。同時(shí)我們把現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)都應(yīng)用到醫(yī)院當(dāng)中來(lái)，使網(wǎng)絡(luò)的高速公路上能跑醫(yī)療的車(chē)，我們成立了醫(yī)患通，搞家醫(yī)在線(xiàn)很多的平臺(tái)，使患者的看病難問(wèn)題得到了解決。同時(shí)我們也緊跟國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我們是國(guó)內(nèi)第五家通過(guò)美國(guó)評(píng)審的所有制醫(yī)院。在1193條中，我們次要缺陷僅有14條，因此免復(fù)檢一次性通過(guò)，是全世界除美國(guó)之外的第123家。后勤部我們能不做的全不做，只有這樣醫(yī)院才能集中精力對(duì)病人進(jìn)行服務(wù)，是社會(huì)辦醫(yī)院，而不是醫(yī)院辦社會(huì)。我們的護(hù)工每個(gè)病區(qū)配6名護(hù)工，護(hù)工的錢(qián)由醫(yī)院來(lái)出，而不是由病人來(lái)出。
     6、要給病人造福利
     我們堅(jiān)持高舉兩面大旗，包括人道主義大旗和市場(chǎng)主義大旗，病房也是一日三餐免費(fèi)，下午送水果，收費(fèi)只有80塊錢(qián)，但是絕不是亂搞福利，實(shí)際上我們醫(yī)院自給率是很高的，在運(yùn)行方面我們講成本核算，把利益讓給病人。除此以外，我們開(kāi)院不到7年，已經(jīng)接受了來(lái)自全國(guó)31個(gè)省包括臺(tái)灣和西藏的病人來(lái)手術(shù)，甚至柬埔寨的議長(zhǎng)，兩次到我們醫(yī)院住院。我們認(rèn)為就像坐飛機(jī)一樣，有錢(qián)的坐頭等艙，沒(méi)錢(qián)的坐經(jīng)濟(jì)艙，但是大家的基本行為都是坐飛機(jī)，都是從甲地走到乙地，都是由一個(gè)疾病走向健康。
     醫(yī)院企業(yè)式管理還面臨著兩條困難：
     第*我們先吃螃蟹，我們五險(xiǎn)一金走社會(huì)，一到退休的時(shí)候，我們社會(huì)的養(yǎng)老保險(xiǎn)金比現(xiàn)有的公有制醫(yī)院低一半，目前這種政策不利于我們引進(jìn)人才，他們有后顧之憂(yōu)。所以建議政府能夠出一個(gè)過(guò)渡政策，如果現(xiàn)在雙軌制還存在的話(huà)，如果越來(lái)越多的公立醫(yī)院準(zhǔn)備搞全員聘任制的話(huà)，應(yīng)該給一個(gè)養(yǎng)老補(bǔ)償。要么就是全國(guó)下令都改革，就不存在雙軌制了。
     第二住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，我覺(jué)得這個(gè)概念很好，對(duì)于我們搞好基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理非常有必要。但是我感到有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)之嫌，其實(shí)政府不用管那么多，住院醫(yī)師質(zhì)量的好壞是院長(zhǎng)的責(zé)任，他的培訓(xùn)由院長(zhǎng)來(lái)辦，由他自己去努力。住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)了，主治醫(yī)師是否需要標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)？副高級(jí)的需不需要標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)？我們現(xiàn)在人事制度已經(jīng)走到玻璃頂上了，這些人我認(rèn)為都需要標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，所以這是院長(zhǎng)的責(zé)任。醫(yī)院整個(gè)質(zhì)量，人才水平由監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)管理。所以在這方面希望政府不要一刀切，對(duì)于全員聘任制人事體制改革的醫(yī)院在這方面給予一個(gè)寬松的政策，我們會(huì)搞好我們的住院醫(yī)師培訓(xùn)。否則我覺(jué)得給全員聘任制設(shè)置了一個(gè)人為的政策性障礙。

        責(zé)任編輯：小徐     m.mjwave.cn    2010-8-23 18:13:00

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