北京市升級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)

添加日期：2011年4月3日 閱讀：1078

    昨日北京市人力社保局發(fā)布消息,北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)已建立完善,今后參保人員如開藥量過大、就醫(yī)頻次過密等,系統(tǒng)將會(huì)發(fā)出“異�！碧崾尽�對于跨院重復(fù)開藥等行為,也將受到監(jiān)控。
    系統(tǒng)可監(jiān)控個(gè)人醫(yī)保支出
    昨日,記者從北京市人力社保局“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”中看到,整個(gè)系統(tǒng)既包含對醫(yī)院的監(jiān)控指標(biāo)體系,也包括對個(gè)人的監(jiān)控指標(biāo)。其中,對個(gè)人的監(jiān)控分為就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計(jì)兩項(xiàng)指標(biāo),前者可以對就醫(yī)達(dá)到一定次數(shù)的參保人員進(jìn)行篩選;后者則可對發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用達(dá)到一定額度的參保人員進(jìn)行篩選。
    醫(yī)保中心工作人員通過系統(tǒng)演示,在全市情況頁面,可以看到涉及費(fèi)用總額為546520.66元,涉及醫(yī)保內(nèi)總額為493854.22元。其中,西城等5個(gè)區(qū)縣出現(xiàn)“異常情況”人數(shù)較多。
    違規(guī)者將收預(yù)警告知書
    北京市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,對于這種情況的人員,將通過區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書》,告知其在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。
    對于情節(jié)比較嚴(yán)重的參保人員,人力社保部門將進(jìn)行詢問并做筆錄,由市勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、市醫(yī)保中心等五部門聯(lián)合處理,作出追回費(fèi)用、強(qiáng)制掛失社�？ā⑼Ｖ故褂蒙绫？ǖ葲Q定。
    除對參保人員實(shí)行監(jiān)控外,也會(huì)對重復(fù)、超量、不按適應(yīng)癥開藥的醫(yī)院下發(fā)《醫(yī)院預(yù)警告知書》,提醒醫(yī)院某科室的某位醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為,對于超量的藥品,醫(yī)保費(fèi)用將不予支付,如果同院幾名醫(yī)生都為同一患者開過藥,導(dǎo)致藥品整體超量,也能夠通過系統(tǒng)分析出責(zé)任歸屬,告知醫(yī)院。
    案例
    一患者1小時(shí)開60天藥量
    工作人員以東城區(qū)一名患者為例,可以看到該患者56歲,姓孫,以及社會(huì)保障號、單位和報(bào)銷區(qū)縣等信息。系統(tǒng)隨即顯示了孫姓患者的就醫(yī)費(fèi)用金額:3月15日在某醫(yī)院一天發(fā)生費(fèi)用4357.23元,在另一醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用8281.86元。他就診的科室、醫(yī)師姓名也均通過系統(tǒng)顯示。
    “通過系統(tǒng)可以看出,他開了兩次治療糖尿病的阿卡波糖片�！惫ぷ魅藛T說,該患者的年齡和患病情況是相符的。但是,他當(dāng)天11:33:10在某醫(yī)院開了30天的藥,12:16:35在另一家醫(yī)院又開了30天的藥;而根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,糖尿病等十種慢性病*長只可開30天的藥量�！斑@說明他存在重復(fù)開藥行為,違反了醫(yī)保規(guī)定,造成了基金浪費(fèi)。
        責(zé)任編輯：陳江濤    m.mjwave.cn    2011-4-3 14:52:12

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