全民免費神木縣模式能否成神州模式

添加日期：2011年4月3日 閱讀：1075

    新醫(yī)改方案實施已近兩年。原本默默無聞的陜西省神木縣,因推行“全民免費醫(yī)療”制度而名動天下。欠發(fā)達(dá)地區(qū)的政府投巨資搞“全民免費醫(yī)療”,著實讓人興奮。很多人開始就此指點其他地區(qū)“非不能也,實不為也”。由此,能否實行“全民免費醫(yī)療”,被許多人視為執(zhí)政理念問題,期盼神木模式一下子就可以變成“神州模式”。
    本文認(rèn)為,簡單認(rèn)定只要政府增加投入就能讓神木模式變成“神州模式”是不切實際的。神木模式在其他地區(qū)的可復(fù)制性受制于兩個因素:一是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平及相應(yīng)的財政支付能力;二是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場格局及相應(yīng)的醫(yī)療費用水平。其觀點或?qū)τ幸饨梃b神木模式的地方和相關(guān)人士以啟示。
    財政支出結(jié)構(gòu)須合理
    神木縣的“全民免費醫(yī)療”并非真正的全民公費醫(yī)療制度,而是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度。國內(nèi)其他地區(qū)是否可以復(fù)制神木縣的“全民免費醫(yī)療”制度呢?要回答這個問題,首先需要闡明神木模式可復(fù)制性的含義是什么。一個普遍流行但卻極具有誤導(dǎo)性的說法是全國各地要比肩神木縣在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險上較高的政府補貼水平和人均籌資水平;另一個說法則是關(guān)注各地民眾醫(yī)藥費用的實際補償率。
    財政支出結(jié)構(gòu)須合理
    第*種說法,也就是要求各地政府增加在醫(yī)療衛(wèi)生中的投入,并認(rèn)為只要政府增加了投入,“全民免費醫(yī)療”皆可實現(xiàn),神木模式即刻就可變成神州模式。在持這一觀點者看來,神木模式之所以還沒有變成神州模式,“非不能也,實不為也”,歸根結(jié)底在于很多地方的政府領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視民生的執(zhí)政理念。
    事實上,就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人均籌資水平和人均政府補貼水平而言,神木縣都達(dá)不到全國*高水平。如果“神木模式”的可復(fù)制性僅僅指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均籌資水平和政府補貼水平達(dá)到400元上下,那么在“十二五”期間,全國百強縣的確基本上都具有經(jīng)濟實力做到這一點。至于其他地區(qū)要做到這一點,其自身的經(jīng)濟發(fā)展和上級政府的轉(zhuǎn)移支付都是不可或缺的必要條件。
    然而,需要說明的是,目前在一些經(jīng)濟發(fā)展水平高于神木縣的地方,其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人均籌資水平以及政府補貼水平卻比神木低,其中的原因較多,并非為某些人所指責(zé)的政府缺乏偏向民生的執(zhí)政理念所致。讓我們用江蘇省常熟市和浙江省海寧市兩個縣級市的數(shù)據(jù)來說明這一點。
    有數(shù)據(jù)顯示,江蘇省常熟市位列全國百強縣第4位,浙江省海寧市位列全國百強縣第21位。與常熟、海寧這些眾所周知的富裕地區(qū)相比,神木實際上是一個“民眾窮、政府富”的地區(qū),而且是一個城鄉(xiāng)差距很大的地區(qū)。盡管常熟、海寧兩地城鄉(xiāng)居民均明顯富于神木縣,但是兩地政府掌握的財政資金按照人均水平計算,并不高于神木,常熟人均財政支出和神木基本持平,而海寧人均財政支出甚至只有神木的60%。簡言之,和神木相比,在常熟和海寧兩地,每年新創(chuàng)造的社會財富更多地落到了城鄉(xiāng)居民個人手中,政府拿走的較少。
    在如此財富分配結(jié)構(gòu)之下,神木縣政府拿出更多的財政資金用于民生(包括醫(yī)療保障)只能說是做了一件它應(yīng)該做的事。盡管在經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度上常熟和海寧兩地超過神木,但是如果兩市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人均籌資額上達(dá)到和神木一樣的水平,兩地政府財政恐怕均無力像神木縣財政那樣95%的資金依靠財政補貼,而需要更多地依靠個人繳納。
    實際上,神木與常熟、海寧這類經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)相比,還有一個明顯的差異被許多評論者所忽略。盡管常熟和海寧的經(jīng)濟富裕程度超過神木,但是其政府財力是在過去30年內(nèi)逐步積累起來的,既有的財政支出水平已經(jīng)很高,而大多數(shù)財政支出項目是剛性的,能夠逐年增加,卻很難降低。因此,對這類地區(qū)的地方政府來說,并沒有太大的對新增財力的自由支配空間。換言之,在某個年度突然急增某項財政支出并且此后維持這一高水平支出(比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼增加1.5億元),對于常熟和海寧這樣的縣一級政府來說很難做到。而神木縣是一個在短短幾年內(nèi)迅速富裕起來的地區(qū),2005~2008年四年間每年當(dāng)?shù)卣�府可支配財力�?0%的速度遞增,新增財力很豐裕。由于此前年度各項財政支出水平較低,因此神木縣政府對新增財力的自由支配度很高,從而在2009年一舉拿出1.5億元財政資金舉辦“全民免費醫(yī)療”是完全能夠做到的,也基本上不會遭遇到什么阻力和障礙。
    所以,這并不是什么“執(zhí)政理念”或者“執(zhí)政胸襟”的差別所致,而是收入分配結(jié)構(gòu)、財政支出結(jié)構(gòu)以及經(jīng)濟發(fā)展模式不同的結(jié)果。
    當(dāng)然,了解到某些經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政府補貼水平不高主要是現(xiàn)行政府財政制度和公共預(yù)算制度的制約所致,并不意味著我們認(rèn)為現(xiàn)行的公共財政制度是合理的。實際上,中國的公共財政必須改革,使公共支出進一步向民生領(lǐng)域傾斜,這是中國政府向經(jīng)濟發(fā)展型政府、向公共服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型的必由之路。然而,要實現(xiàn)這一點,則需要中國的公共預(yù)算進一步走向理性化和民主化。
    醫(yī)療服務(wù)市場競爭要充分
    我們認(rèn)為,有關(guān)“神木模式”的可復(fù)制性,*為簡潔、*為明確同時也*為通俗易懂的評判標(biāo)準(zhǔn),是看各地城鄉(xiāng)居民縣內(nèi)(統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi))住院醫(yī)藥費用的實際補償率能否達(dá)到85%左右,總體上(即無論在何處就醫(yī))達(dá)到75%左右。這是“神木模式”的*大成果,也是其*為核心之處�！吧衲灸Ｊ健眰涫苋珖�各界關(guān)注的核心,實際上也正是這一點。至于公務(wù)員和城鎮(zhèn)職工,其住院費用的實際補償率達(dá)到75%甚至85%,在全國各地已經(jīng)屢見不鮮了。
    然而,正是在這一點上,“神木模式”的可復(fù)制性很低。這一判斷即使對經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)都是成立的,至少在可見的未來是如此。關(guān)鍵的因素在于,補償率的高低不僅僅取決于籌資額的高低,包括政府補貼水平的高低,還取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥費用水平的高低。而后者不僅受到經(jīng)濟發(fā)展水平的影響,更受到醫(yī)療服務(wù)市場格局的影響。
    簡言之,如果醫(yī)療服務(wù)存在著壟斷,尤其是存在著公立醫(yī)院藥價虛高的問題,那么即便當(dāng)?shù)卣�府像神木縣大力提高在醫(yī)療領(lǐng)域的財政支出水平,其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人均籌資水平較高,到頭來參保者實際享受的醫(yī)療保障水平還是會打折扣。神木縣民眾在縣內(nèi)住院費用實際補償率之所以能夠達(dá)到85%上下,不僅僅是因為其“全民免費醫(yī)療”制度的籌資水平高,還有一個非常關(guān)鍵的原因是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費用較低,而這一點是因為當(dāng)?shù)匦纬闪艘环N充分競爭的醫(yī)療服務(wù)市場化格局。
    中國近20多年的醫(yī)療服務(wù)市場呈現(xiàn)這樣一個規(guī)律,那就是醫(yī)療服務(wù)供給不足現(xiàn)象越明顯,醫(yī)療服務(wù)市場越呈現(xiàn)壟斷格局,均次住院費用越高。簡言之,如果兩個地區(qū)人均籌資額相近,直接決定兩地實際補償率差異的就是均次住院費用的差異和住院率的差異,而影響均次住院費用高低的關(guān)鍵因素則是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場格局。
    下面我們通過常熟和神木兩地實際數(shù)據(jù)的比較來說明這一點。不管是比較縣級醫(yī)院,還是比較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,常熟的住院費用均明顯高于神木,比如2009年常熟市參�；颊咴诳h級醫(yī)院的均次住院費用為8175元,而該年度神木縣縣級醫(yī)院均次住院費用為4225元,只有前者的一半多;該年度常熟鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均次住院費用為2295元,神木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均次住院費用為974元,不到前者的一半。
    導(dǎo)致這種住院費用顯著差異的主要原因有三個:第*個原因是神木縣形成了民營為主體、競爭相當(dāng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場格局,僅有42萬戶籍人口,10萬外來常住人口的神木縣,盡管只有一家公立醫(yī)院,卻同時擁有14家民營醫(yī)院,民營醫(yī)院之間以及民營醫(yī)院和縣人民醫(yī)院之間的激烈競爭降低了該縣的住院醫(yī)療費用。而戶籍人口105萬人、外來常住人口超過80萬的常熟市,醫(yī)療服務(wù)市場依然是公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷格局,而且醫(yī)療服務(wù)供給存在著不足的情形,其市(縣)級醫(yī)院僅有4家,根本沒有形成競爭格局。當(dāng)?shù)貎H有的一家民營定點醫(yī)院,均次住院費用只有3414元,明顯低于縣級公立醫(yī)院。在這**的一家民營定點醫(yī)院,參保居民住院的比重不到當(dāng)?shù)厝�年參保者住院人次�?%,根本無法構(gòu)成和公立醫(yī)院競爭的格局。
    第二個原因是技術(shù)性原因。神木縣大部分患者(包括輕重癥患者)選擇在縣級醫(yī)院住院,而常熟市則只有不足40%的患者(多為病情嚴(yán)重的患者)選擇縣級醫(yī)院,因此神木縣縣級醫(yī)院住院患者病情嚴(yán)重程度要低于常熟市縣級醫(yī)院住院患者,相應(yīng)的人均住院費用也就要低一些。而衛(wèi)生院的情況恰好相反,神木縣只有11%的患者選擇在衛(wèi)生院住院,這大致是病情*輕的那部分患者,而常熟市患者選擇在衛(wèi)生院住院的占到59%,因此常熟衛(wèi)生院住院患者的病情一般而言要重于神木,從而人均住院費用也要高一些。
    第三個原因是常熟市人均收入水平高于神木縣30%~40%,因此其醫(yī)療機構(gòu)人工成本要高一些,各類醫(yī)療機構(gòu)的平均住院費用自然也水漲船高。
    簡言之,盡管兩縣市參保居民均次住院費用基本持平,但是神木縣參保農(nóng)(居)民選擇范圍更大,得到的醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量按當(dāng)?shù)叵鄬��?biāo)準(zhǔn)來衡量似乎要高于常熟。而神木縣之所以能夠既保證患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量,又保持較低的醫(yī)療費用,得益于其業(yè)已形成的以民營為主體、競爭相當(dāng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場格局。
    通過上述分析,我們的結(jié)論是,“神木模式”在其他地區(qū)的可復(fù)制性受制于兩個因素:一是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平及相應(yīng)的財政支付能力;二是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場格局及相應(yīng)的醫(yī)療費用水平。在全國各地,固然有很多縣市的經(jīng)濟發(fā)展水平以及當(dāng)?shù)卣�府的財政能力超過神木縣,但是這些地方醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)藥費用水平可能也超過了神木縣。在這樣的情形下,簡單地認(rèn)定只要政府增加投入就能讓“神木模式”變成神州模式是不切實際的。
        責(zé)任編輯：陳江濤    m.mjwave.cn    2011-4-3 14:15:45

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