這個病比癌癥還兇猛，生存率不足30%

添加日期：2020年1月7日 閱讀：2187

間質(zhì)性肺病(ILD)是指許多急、慢性肺間實質(zhì)病變導致肺泡壁、肺泡腔不同程度的炎性和纖維素性滲出，進而發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病。其病理改變可嚴重影響肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞的功能及氣體交換，病程終末期出現(xiàn)呼吸衰竭。



由于自然病程差異大、對治療的反應差異較大、預后差異較大等諸多因素，ILD分類依然面臨著困境，對臨床決策的制定和科研工作都造成了很大困擾。

12月8日，第二屆間質(zhì)性肺疾病(ILD)創(chuàng)新引領發(fā)展論壇上，中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生工程學部院士、中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生工程學部副主任鐘南山院士做了“ILD新紀元”演講，詳細地介紹了ILD的分類以及*讓臨床醫(yī)生感到棘手診斷標準問題。



1.ILD的成長史和龐大家族譜

ILD病因復雜，不僅可引起肺泡壁結構的破壞，而且可導致細小氣道管壁和管腔的病理改變，累及肺泡管、呼吸性細支氣管和終末細支氣管等。

我們先來看看ILD的成長史：

1935年，Hamman**描述“彌漫性特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”;

1969年，Liebow等對特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)按病理進行分類：UIP、DIP、BIP、LIP及GIP;

1985年，間質(zhì)性肺病(ILD)被證實定義;

1993年，HRCT以及VATS肺活檢開始用于ILD/IPF的診斷;

1998年，Kalzenstein等按病理把IPF重新分為：UIP、DIP、AIP和NISP;

2000年，ATS/ERS**發(fā)布IPF診治國際共識;

2002年，ATS/ERS將彌漫性實質(zhì)性肺疾病(DPLD)等同于ILD，同時更新IIPPs分類;

2011年，ATS/ERS/JRS/ALAT的IPF診治指南明確了IPF的診斷流程;

2018年，ATS/ERS/JRS/ALAT的IPF診斷指南更新了IPF診斷流程及方法。

ILD的病因?qū)W分類雖然尚未完全確立，但這并不妨礙其龐大的家族譜產(chǎn)生。自從1935年Hamman**描述彌漫性特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化以來，目前已發(fā)現(xiàn)有200種以上與彌漫性間質(zhì)性肺病相關的病因。

總體而言，ILD可分為：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)、自身免疫性(ILDs)、過敏性肺炎(HP)、結節(jié)病以及其他ILDs。

而在所有家族成員中：

頭號危險分子是隸屬于IIPs的特發(fā)性肺纖維化(IPF)，5年生存率低于30%，被稱為“不是癌癥的癌癥”;

二號危險人物與IPF一字之差，是進行性肺纖維化(PF)。

兩者都會造成患者肺功能持續(xù)不可逆的下降，研究顯示急性加重發(fā)生后中位生存期僅有3～4個月。



2.難畫肖像的頭號危險分子IPF

在呼吸科，IPF好發(fā)于50歲以上的中老年人群，起病隱匿且病因不明，吸煙、環(huán)境暴露、胃食管反流、遺傳因素等都被認為是患上IPF的危險因素，絕大多數(shù)患者早期癥狀不明顯，疾病以隱匿性、進行性的呼吸困難為突出癥狀，伴有干咳、杵狀指、皮膚發(fā)青等癥狀。

有些患者感覺到上樓梯越來越困難，會誤以為是年紀大了，運動后缺氧，而實際上可能是患上了IPF。由于公眾對IPF認知度不高，這進一步加重了診斷治療難度，IPF這種肺疾病5年生存率不足30%，甚至比乳腺癌、結腸癌等大多數(shù)癌癥的生存率都低。

為此，如何給IPF畫一個精準的通緝肖像確診病情是一個關鍵問題。

鐘南山院士指出，盡管2018年ATS/ERS/JRS/ALAT的IPF診斷指南強調(diào)了IPF影像學和組織學上的尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)特征，但實際上UIP本身并無特異性，許多ILD都有UIP表現(xiàn)，包括各種CLD-ILD、纖維性或者慢性過敏性肺炎、職業(yè)相關的ILD(例如石棉肺)、結節(jié)病、藥物引起的ILD等，且UIP可以和肺氣腫以及其他IIPs共存。

目前臨床上還缺乏具體方法以區(qū)分UIP是特發(fā)性的IPF，還是其他類型的ILD表現(xiàn)。2018年，IPF指南強調(diào)IPF的診斷需要排除已知原因和其他引起UIP改變的臨床情形，但未提出如何排除這些情形的正確方法，也沒有生物學或者分子標記物用以區(qū)別。



3.風濕免疫科驚現(xiàn)IPF作案現(xiàn)場

鐘南山院士舉了一個61歲罹患類風濕性關節(jié)炎患者的例子。其首診時發(fā)現(xiàn)在左肺葉處存在病灶，出現(xiàn)蜂窩煤癥狀，且病變分布不均一，肺活檢表現(xiàn)為UIP。

該病例表現(xiàn)出UIP特點：

病變輕重不一：灶呈斑片狀分布，病變重部分表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化、蜂窩肺的改變;

分布不一致：輕的部分有肺泡結構，輕度間質(zhì)纖維化

新老病變交替：新生纖維母細胞灶——由增生活躍的肌纖維母細胞和纖維母細胞構成，基質(zhì)呈黏液樣;老病灶——膠原纖維沉積的瘢痕灶。

但又有不同于UIP的特點：

新生纖維母細胞灶少;

間質(zhì)顯著淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成;

胸膜增厚、纖維化。

臨床團隊采取了針對ILD常用的皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等手段卻沒有效果，反而用治療IPF的酪氨酸激酶抑制劑吡非尼酮有了效果�？梢姡琁PF不是呼吸科專屬，風濕科也會呈現(xiàn)IPF。

也正因此，美國**Ganesh Raghu近日在《柳葉刀呼吸醫(yī)學》發(fā)布了一篇評述文章，建議將目前IPF更新為多種病因所致的不可逆肺纖維化。



4.二號危險人物PF：多科室作案

PF-ILD是一類涵蓋一系列不同疾病診斷而臨床表型相同的間質(zhì)病，包括過敏性肺炎、結節(jié)病、自身免疫性間質(zhì)性肺疾病等疾病，可導致肺功能不可逆轉(zhuǎn)的減退，并與高死亡率相關。據(jù)悉，平均有18%-32%的ILD患者會發(fā)展為進行性肺纖維化表型PF-ILD。

PF-ILD的癥狀可在多種非呼吸科見到，比如：

RA-ILD進展期患者中，纖維化程度*重;

在慢性結節(jié)病患者中也有10%-30%存在不可逆性肺纖維化高風險;

在進展期慢性過敏性肺炎(cHP)的肺纖維化特點也與UIP相似。

事實上，PF-ILD患者的病程及預后與IPF患者相似，都會出現(xiàn)：異質(zhì)性和不可預測性，與高死亡率相關，以肺功能下降及呼吸道癥狀惡化為特征。

IPF患者的肺功能(FVC)呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，且下降幅度遠超過非IPF人群。

鐘南山院士指出：“IPF是一種無法完全治好的疾病，它會造成患者肺功能持續(xù)不可逆的下降，而且速度很快。盡管目前還沒有早診的特異性指標，但開胸肺活檢、冷凍肺活檢是早期診斷UIP或PF-ILD的較佳手段�！�

據(jù)《醫(yī)學界》了解，目前鐘南山院士的團隊正在大力開展支氣管冷凍活檢技術，并從IPF、PF患者反推確診癥狀特點。如果攻克這一難題，那么中國有望在該領域取得全球**的地位。我們也期待研究團隊早日有所發(fā)現(xiàn)，為更多患者帶來福音。

責任編輯：故淵 m.mjwave.cn 2020-1-7 13:57:59

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