重金投入的深圳醫(yī)改 能否推向全國？

添加日期：2018年4月23日 閱讀：1335

2017年起，深圳羅湖醫(yī)改模式備受全國關(guān)注。在各地經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平相差巨大的情況下，政府“斥巨資”推動的這種模式能在全國推行嗎?羅湖模式對國內(nèi)其他地區(qū)的醫(yī)改有什么經(jīng)驗可鑒?健康點專訪了深圳市衛(wèi)計委公共衛(wèi)生管理處處長李創(chuàng)。

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深圳醫(yī)改開展多年，“羅湖經(jīng)驗”也成為了醫(yī)改中的一個標(biāo)桿。近日，健康點就深圳醫(yī)改，專訪了深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會公共衛(wèi)生管理處處長李創(chuàng)。

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30萬年薪請醫(yī)生

“全科醫(yī)生到基層，年薪可達(dá)30萬。醫(yī)改要對著醫(yī)生去改，提高基層醫(yī)務(wù)人員的待遇和社會地位”，這是這幾年深圳醫(yī)改推進(jìn)過程中，為了吸引全科醫(yī)生進(jìn)入基層所開出的薪酬水平，深圳衛(wèi)計委公共衛(wèi)生管理處處長李創(chuàng)向健康點介紹。

2015年12月，深圳羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)面向全國公開招聘50名全科醫(yī)生。據(jù)介紹，一經(jīng)錄用，全科醫(yī)生的工資福利待遇按羅湖醫(yī)院集團(tuán)正式職工等同，能切實履行職責(zé)者，保證全科醫(yī)師年薪30萬以上，主治醫(yī)師年薪35萬以上，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師年薪40萬以上。當(dāng)年，共吸引了1000多名全科醫(yī)生報名。



除了以高薪吸引人才外，深圳市還對前往基層社區(qū)健康服務(wù)中心(社康中心)工作的畢業(yè)生給予一次性生活補(bǔ)助。2017年8月底，深圳市政府印發(fā)了《關(guān)于推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗推進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的若干措施》，該文件提出加大全科醫(yī)生培養(yǎng)引進(jìn)力度。自2017年起，對通過公開招聘到社康中心工作、取得國家認(rèn)可的住院醫(yī)師或全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證的畢業(yè)生，按照本科、碩士、博士學(xué)歷，由社康中心同級財政分別給予25萬元、30萬元、35萬元的一次性生活補(bǔ)助，分五年發(fā)放。

全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊主力，近年來頗受關(guān)注。十九大報告明確要求“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)”。今年年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》，其中提到“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。同時對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，提出“可用于人員薪酬分配”。

在深圳，“每簽約1人，政府就補(bǔ)助120元”，李創(chuàng)談到對家庭醫(yī)生服務(wù)的支持時表示，一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊一年*多簽2000人，那么一年就是24萬元的政府財政補(bǔ)助。

而這筆資金怎么使用?深圳市今年2月發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)財政補(bǔ)助資金使用管理的通知》(以下簡稱《通知》)，其中提到家庭醫(yī)生服務(wù)的財政補(bǔ)助，至少80%納入社康機(jī)構(gòu)績效工資總量，用于提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員的待遇，并向家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和突出貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員傾斜。

家庭醫(yī)生要得到這部分績效工資，還需要進(jìn)行一定的考核。為了避免家庭醫(yī)生服務(wù)簽而不實，《通知》對家庭醫(yī)生的考核機(jī)制進(jìn)行了細(xì)致的規(guī)定。

根據(jù)《通知》，深圳市社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)補(bǔ)助考核指標(biāo)由6項構(gòu)成。根據(jù)這6項指標(biāo)進(jìn)行績效評分，滿分100。其中服務(wù)對象滿意率、簽約轉(zhuǎn)診率、基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和重點人群居民簽約比例等四項指標(biāo)各占20分，醫(yī)保費用控制率、計劃生育特殊家庭以及貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)完成率各占10分。

根據(jù)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》提出的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作目標(biāo)，到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民將擁有2—3名合格的全科醫(yī)生;到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民將擁有5名合格的全科醫(yī)生。

據(jù)李創(chuàng)介紹，深圳現(xiàn)有全科醫(yī)生2600名，按深圳統(tǒng)計局公布的2017年底1252萬常住人口，深圳全科醫(yī)生數(shù)量基本已經(jīng)達(dá)到2020年的目標(biāo)。這相當(dāng)于每位全科醫(yī)生相對應(yīng)的常住人口約為4800名，這一比例依然遠(yuǎn)高于每位全科醫(yī)生服務(wù)2000名居民的合理數(shù)量，全科醫(yī)生的數(shù)量缺口仍大。

“這個數(shù)量還不太夠”，李創(chuàng)說道，深圳目前有約2000個全科醫(yī)生團(tuán)隊，只簽約了400萬人，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)未覆蓋到半數(shù)人口。

對于如何增加全科醫(yī)生數(shù)量，李創(chuàng)說道目前深圳有兩個途徑，一是每年招聘500名以上的全科醫(yī)生，二是每年向?qū)？漆t(yī)生開放約200個免費轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)名額，�？漆t(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)可以成為合格的全科醫(yī)生。此外，深圳對社會資本進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療大力鼓勵，包括開設(shè)診所或與社康中心合作等。市場的力量也可為全科醫(yī)生的增加提供補(bǔ)充支持。

全科醫(yī)生引進(jìn)基層，成立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的激勵機(jī)制和途徑已經(jīng)明晰，那么，下一步，深圳如何將病人從大醫(yī)院分流到社康中心?

患者回流到基層

“未來在社康中心比起自己前往醫(yī)院，更容易獲得**號”，李創(chuàng)表示，深圳市三級醫(yī)院的*優(yōu)質(zhì)的**號將優(yōu)先配給社康中心，這是引導(dǎo)患者下沉的一項措施。

深圳市確立在社康中心就診的“四個優(yōu)先原則”，二、三級公立醫(yī)院將�？铺栐磧�(yōu)先配置給社康機(jī)構(gòu)，對其上轉(zhuǎn)的病人實行優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院。通過家庭醫(yī)生的首診，決定患者是否需要轉(zhuǎn)診。這種模式使得優(yōu)質(zhì)資源得到更為合理的分配，同時引導(dǎo)病患向基層回流，明晰大醫(yī)院的職責(zé)。

除了在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分配上向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜外，在財政上，深圳也有舉措。

首先，越到基層補(bǔ)助越多。為了引導(dǎo)病患到大病到大醫(yī)院，常見病回流到基層，政府對社康中心門診補(bǔ)助40元/人次以上，而大醫(yī)院的補(bǔ)助在此基礎(chǔ)上逐步降低或取消門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，但提高其住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。李創(chuàng)強(qiáng)調(diào)，這是單純的財政補(bǔ)助，與醫(yī)保無關(guān)，由各區(qū)自定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而且越邊遠(yuǎn)的地區(qū)，補(bǔ)助會越高。

此外，深圳的財政補(bǔ)助與編制已脫鉤。以前，醫(yī)院的財政補(bǔ)助是與編制掛鉤的，醫(yī)院編制越多補(bǔ)助越多，全國很多地方還是這樣的做法。如今，深圳的改革思路是從補(bǔ)助供給方轉(zhuǎn)向補(bǔ)助需求方，即現(xiàn)在是以患者人數(shù)和服務(wù)質(zhì)量為基準(zhǔn)來實施補(bǔ)助�！安∪说侥睦�，就補(bǔ)到哪里”，李創(chuàng)說。

深圳的這種財政補(bǔ)助，是否會造成醫(yī)院之間搶患者的現(xiàn)象?

深圳醫(yī)改的另一重大舉措的效應(yīng)便能在這顯現(xiàn)。深圳醫(yī)改推廣“羅湖經(jīng)驗”，通過三級醫(yī)院牽頭，與社康中心、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建成基層醫(yī)療集團(tuán)，取消各個醫(yī)院的法人，避免“醫(yī)院之間掐架”。醫(yī)療集團(tuán)則是作為政府基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任人。2017年，深圳已經(jīng)全部完成了各個區(qū)的醫(yī)療集團(tuán)化，而并非只有外界所知的羅湖一個區(qū)。

對于國內(nèi)一些地區(qū)三級醫(yī)院逐步取消普通門診的措施，李創(chuàng)表示，深圳強(qiáng)化基層力量后，患者自然會慢慢回流基層，政府所做的是逐步引導(dǎo)，而非一刀切的取消。

一直以來，公眾對基層的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平都不太信任。深圳重金吸引人才在基層工作的同時，也對家庭醫(yī)生的服務(wù)進(jìn)行了規(guī)范。

去年，深圳市出臺了《深圳市家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范》，作為國內(nèi)**對家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行規(guī)范的文件，該文件對家庭醫(yī)生團(tuán)隊的人員構(gòu)成、服務(wù)方式、考核機(jī)制都進(jìn)行了細(xì)致的規(guī)定，包括對簽約、診療和轉(zhuǎn)診都做了詳細(xì)的流程制定。

對于一些患者抱怨基層藥品種類不足，2015年起，深圳市要求社康機(jī)構(gòu)用藥目錄與舉辦醫(yī)院相同，保障用藥品種與本市基本醫(yī)療保險藥物目錄、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)相銜接。例如一些常見的高血壓、糖尿病等常見病、慢性病用藥，要求社康機(jī)構(gòu)必須配置。

生命全周期的服務(wù)

“讓群眾一次性就能看好病”是李創(chuàng)在接受采訪時經(jīng)常掛在嘴邊的話。通過醫(yī)療集團(tuán)的建立，讓患者在社康中心就能夠分流、診治、治好，一次就把問題解決，這更多的依靠于建立一個家庭醫(yī)生守門人制度。

李創(chuàng)介紹，社康中心不同于一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是保障市民健康的衛(wèi)生健康大平臺，每個人從一出生就要到社康中心實名制建立電子健康檔案，接受全方位全生命周期的衛(wèi)生健康服務(wù)，包括免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全科診療和大醫(yī)院�？苾�(yōu)先預(yù)約服務(wù)。李創(chuàng)稱之為整合型的健康服務(wù)體系，是一個“上下聯(lián)動、防治結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體”。

翻閱《深圳市家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范》可以發(fā)現(xiàn)，在家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容中，提供《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》中的相關(guān)基礎(chǔ)服務(wù)排在了提供基本醫(yī)療服務(wù)之前，這其中包括健康檔案管理、健康教育服務(wù)以及重點人群健康管理服務(wù)。而在家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)內(nèi)容中，排在第*位的也是健康管理服務(wù)，包括健康狀況評估、制定健康管理計劃、健康指導(dǎo)等。這份詳細(xì)的家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范中還提及了臨終關(guān)懷、康復(fù)、家庭健康干預(yù)計劃等等十分細(xì)致且“外延”的內(nèi)容。

做到如此龐雜的、完整的健康服務(wù)，需要一定的人員支撐。在這份規(guī)范中，家庭醫(yī)生團(tuán)隊的組成除了全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士以外，還需根據(jù)健康需求和簽約內(nèi)容選配心理咨詢師、健康管理師、康復(fù)理療師，甚至還包括社會工作者。

社康中心是深圳市民衛(wèi)生健康服務(wù)基礎(chǔ)平臺，基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生都是這個平臺提供的服務(wù)內(nèi)容，家庭醫(yī)生服務(wù)則是保障這些內(nèi)容能普惠、方便每個市民的責(zé)任機(jī)制。

深圳建立三級負(fù)責(zé)制，醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)轄區(qū)，社康中心負(fù)責(zé)社區(qū)，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)人。家庭醫(yī)生要做的很多，但如何做實?李創(chuàng)舉了一個例子，深圳今年上半年將建立家庭醫(yī)生呼叫平臺，居民打電話，家庭醫(yī)生必須呼應(yīng)，未來還將使用到人工智能服務(wù)，減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)。

深圳的這份服務(wù)規(guī)范，將家庭醫(yī)生的功能從簡單的診療服務(wù)提升到一個完整、翔實的健康服務(wù)，并輔之以一套完整的激勵機(jī)制和考核機(jī)制。

“砸錢”的改革能否推廣

透過深圳的這一系列改革方案，我們不難發(fā)覺，深圳在醫(yī)改上投入了大量財政補(bǔ)助。僅以家庭醫(yī)生簽約參保人的財政補(bǔ)助做粗略計算，一人一年補(bǔ)助120元，目前已簽約人數(shù)大致有400萬，一年將補(bǔ)助4.8億元，隨著簽約率地上升，這一補(bǔ)貼或?qū)⒊�過每年10億元。而除此之外，深圳還對引進(jìn)人才、基層就診患者進(jìn)行補(bǔ)貼，耗費巨大。

而對于我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是中西部地區(qū)，財政補(bǔ)助的能力極為有限，深圳醫(yī)改的路子是否也適用于其他地區(qū)?

李創(chuàng)表示，*首要的是破除各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各自為政”的局面，創(chuàng)造*為經(jīng)濟(jì)也*見效率的整合型衛(wèi)生健康服務(wù)體系，明確定位各層級醫(yī)院的職能，避免競爭與浪費資源，這樣財政和醫(yī)保的壓力都會減輕。各自為政的醫(yī)院之間存在競爭關(guān)系，也造成了資源的重復(fù)配置。深圳取消各個醫(yī)院的法人，建立各個區(qū)的醫(yī)療集團(tuán)，就是為了破除了這個弊病。

另外，李創(chuàng)也認(rèn)為對基層的投入是必要的，醫(yī)改的首要目標(biāo)不是少花錢，而是強(qiáng)基層，促健康。家庭醫(yī)生守門人制度需要建立好，思路由治療疾病轉(zhuǎn)向健康保障、疾病預(yù)防。同時，如何保證這個制度建立起來后，落到實處，他說：“基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府提供的免費服務(wù)，以前是政府直接補(bǔ)助基層，有些單位工作不到位也拿了錢，現(xiàn)在轉(zhuǎn)向政府購買服務(wù)，不干活就拿不到錢”。

責(zé)任編輯：田月華 m.mjwave.cn 2018-4-23 14:35:37

文章來源：財新健康點